Metatarsalgia: sintomi, cause e trattamenti
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EPIDEMIOLOGIA

La metatarsalgia è, tra le affezioni del piede, uno dei motivi per i quali più frequentemente ci si rivolge al medico fisiatra. Si tratta di un dolore evocato durante il cammino o al semplice appoggio del piede, specificatamente nella porzione anteriore del piede; benché molti fattori possano creare dolore in questa zona, con il termine “metatarsalgia” i clinici tendono ad indicare una situazione dolorosa più frequentemente a carico della seconda, terza e quarta testa metatarsale1. Si tratta quindi di un sintomo e non di una patologia.

Il dolore dell’avampiede è una situazione piuttosto comune nell’adulto, in particolare si annoverano anche i problemi alle dita del piede (alluce valgo, dita “a martello”); la maggioranza dei pazienti adulti presenta situazioni di ipercheratosi (comunemente definiti “calli”) a livello delle dita o della pianta2.

CLASSIFICAZIONE

La classificazione (secondo Espinosa) descrive tre tipi di metatarsalgia: primaria, secondaria e iatrogena; questa categorizzazione è utile al fine di identificare le cause del dolore all’avampiede e guidare il medico nel trattamento più idoneo.

La metatarsalgia primaria è causata da anomalie anatomiche del piede (in particolare delle ossa metatarsali e del loro rapporto con il resto delle strutture del piede); il risultato è quindi un sovraccarico a livello dell’avampiede. La causa più frequente è il secondo osso metatarsale più lungo1.

Altra causa di metatarsalgia primaria è il piede cavo, anomalia strutturale con la presenza di un arco plantare molto accentuato3.

Ulteriori cause di dolore possono essere ascritte a deformità quali l’alluce valgo che determina quindi un’insufficienza del primo raggio (ovvero del primo metatarso); a ciò consegue un trasferimento della pressione di carico ai metatarsi adiacenti (laterali).

Nel ciclo del cammino i momenti in cui il paziente riferisce il suo dolore sono dall’appoggio completo del piede allo stacco da terra di quest’ultimo, ovvero i momenti di maggior carico. Affezioni degli arti inferiori, quali possono essere tendinopatie del tendine d’Achille o differenze della lunghezza degli arti, possono contribuire al dolore metatarsale4.

La metatarsalgia secondaria si verifica come conseguenza ad un trauma in genere. Fratture del piede che causano deformazioni metatarsali portano ad un disallineamento che si può esprimere con algia riferita all’avampiede. Ulteriori situazioni patologiche possono includere l’alluce rigido (patologia degenerativa dell’articolazione metatarsofalangea dell’alluce), artropatie infiammatorie (artrite reumatoide per citarne un esempio), instabilità delle articolazioni metatarsofalangee (prevalentemente del secondo raggio), neuroma di Morton, sindrome del tunnel tarsale, necrosi avascolare del II-III osso metatarsale (epidemiologicamente più rara)5. È bene definire che danni alle cosiddette strutture stabilizzanti (legamenti plantari e collaterali, vedi figura), siano essi traumatici o di natura infiammatoria, possono contribuire all’instabilità6. 

La metatarsalgia di origine iatrogena è il dolore che si scatena in seguito al risultato di una procedura chirurgica a carico del piede spesso per osteotomie correttive a carico dei metatarsi7.

Nota a parte si segnala che l’utilizzo continuativo di calzature con tacco molto alto è per natura predisponente a un sovraccarico a livello dell’avampiede e perciò da considerarsi causa stessa della metatarsalgia.

MANIFESTAZIONI CLINICHE e DIAGNOSI DIFFERENZIALI

La metatarsalgia, come già descritto in precedenza, si evidenzia principalmente con il sintomo dolore nella zona plantare a livello dell’avampiede durante la corsa, la deambulazione o anche in posizione statica. Possono coesistere edema (gonfiore), arrossamenti talvolta ascrivibili a sinoviti (infiammazione delle guaine sinoviali) segni frequenti nelle patologie reumatologiche. Il dolore interdigitale, talvolta segnalato come una “scossa”, può essere espressione di un neuroma di Morton.

DIAGNOSI

Il medico fisiatra effettua un’accurata anamnesi: ci si informerà con maggior attenzione su patologie internistiche di rilievo, ad esempio il diabete mellito che può portare con sé la temuta neuropatia diabetica; eventuali interventi chirurgici pregressi, soprattutto se a carico dell’avampiede, o traumi recenti e passati. Parte dell’intervista deve essere anche dedicata alla presa in visione delle calzature che il paziente indossa o ricercare informazioni in merito a quelle abitualmente utilizzate.

L’esame obiettivo consiste nell’osservare la deambulazione del paziente e notare la morfologia del piede con ogni annessa deformità evidente (cavismo, alluce valgo, lunghezza delle dita). Tramite la presso-palpazione si evidenzieranno le aree di maggiore dolorabilità, anche a livello interdigitale dove spesso è di facile riscontro l’obiettività di un neuroma di Morton.

Segni importanti del sovraccarico dell’avampiede sono la presenza di ipercheratosi o ulcerazioni sotto le teste metatarsali. Le ipercheratosi possono essere localizzate sotto le singole teste, oppure possono essere diffuse. Il medico provvederà inoltre ad un esame neuro-vascolare atto a verificare eventuali problemi circolatori o neurologici. Dal punto di vista funzionale è necessario verificare l’articolarità della caviglia e lo stato del retropiede. Grande aiuto nella diagnosi è l’indagine strumentale radiologica. In primis una radiografia in carico con proiezioni antero-posteriore, laterale per visualizzare lo stato e la morfologia ossea. Utile nella diagnosi di problematiche a carico delle strutture non ossee è l’ecografia. La risonanza magnetica viene definita indagine di secondo livello e perciò dedicata a quei casi che meritano un approfondimento.

La baropodometria può essere utile al fine di verificare aree di sovraccarico, anche durante il ciclo del passo. In ogni caso l’esame al podoscopio non può mancare nella valutazione.

In caso di sospetto di malattia reumatologica possono essere prescritti indagini di primo livello laboratoristiche (analisi del sangue) atti a orientarsi verso una diagnosi meritevole di consulto presso lo specialista in reumatologia.

TRATTAMENTO

Il trattamento sintomatico della metatarsalgia può avere approcci differenti. In primis è opportuno stabilire la causa del disturbo: la terapia sarà conseguenziale.

L’accortezza innanzitutto all’utilizzo non prolungato di alcune calzature (in particolare con tacco alto) fa parte di quelle basilari norme per il benessere del piede. 

La rimozione delle ipercheratosi laddove presenti è consigliata sotto la supervisione di un podologo8. 

La prescrizione di plantari su misura va eseguita con accuratezza e “progettata” a seconda delle condizioni del piede9 (alterazioni strutturali o semplici aree di iperpressione): importante perciò l’alleanza prescrittore-tecnico ortopedico; a ciò si può associare, in determinate situazioni, l’utilizzo di scarpe ortopediche su misura.

Qualora si evidenziassero restrizioni dell’articolarità o rigidità di alcuni segmenti è utile la medicina manuale, associata ad eventuali esercizi mirati anche in abbinamento a stretching muscolare10.

Mentre l’utilizzo di farmaci antinfiammatori per os è in genere di scarsa utilità, a scopo antalgico le infiltrazioni articolari e peri-articolari, laddove indicato, possono fornire beneficio11. 

Qualora i trattamenti conservativi fin qui proposti non evidenziassero risultati significativi o si osservasse un peggioramento della sintomatologia, è utile il consulto con lo specialista ortopedico al fine di valutare eventuale opzione chirurgica.

CONSIDERAZIONI PERSONALI

La metatarsalgia è uno dei classici esempi di come un sintomo, in questo caso dolore, possa mascherare una considerevole molteplicità di cause sottostanti. È perciò necessario, al fine del corretto inquadramento del disturbo, consultare il medico per arrivare velocemente a una diagnosi ed impostare così il corretto iter terapeutico.

RIFERIMENTI 

  1. Espinosa N, Brodsky J, Maceira E. Metatarsalgia. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18:474–85.
  2. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol. 2004 Mar 1;159(5):491-8.
  3. Maestro M, Besse JL, Ragusa M, et al. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin 2003;8:695–710.
  4. Ledoux WR, Shofer JB, Ahroni JH, et al. Biomechanical differences among pes cavus, neutrally aligned and pes planus feet in subjects with diabetes. Foot Ankle Int 2003;24:845–50.
  5. Espinosa N, Maceira E, Myerson MS. Current concept review: metatarsalgia. Foot Ankle Int 2008;29:871–9.
  6. Coughlin MJ. Common causes of pain in the forefoot in adults. J Bone Joint Surg Br 2000;82:781–90.
  7. Vora AM, Myerson MS. First metatarsal osteotomy non-union and malunion. Foot Ankle Clin 2005;10:35–54
  8. Associazione Italiana Podologi – Trattato di podologia 2 VV – Tassinari 2013
  9. Atti del corso SIMFER 10-18 “Plantari e calzature nel progetto riabilitativo” – Padova, 09 marzo 2018
  10. S.Sastre Fernandez – Podologìa fisica – Publicacions de la Universitat de Barcelona 1991 
  11. Thomson CE, Beggs I, Martin DJ, et al. Methylprednisolone injections for the treatment of Morton neuroma: a patient-blinded randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2013;95(9):790–8, s791.