Un contributo di:
CENNI STORICI
La litotrissia nasce nel 1971 per la frantumazione dei calcoli renali e solo dall’inizio degli anni novanta è stata utilizzata in ortopedia nelle patologie dei tessuti muscolo-scheletrici.
Le prime applicazioni sull’osso in campo umano vennero effettuate nel 1991 da Valchanov, un medico militare di nazionalità bulgara il quale descrisse il consolidamento e la guarigione in 70 su 79 pazienti di una casistica eterogenea che presentava ritardo di consolidamento di fratture con formazione di pseudoartrosi. Risultati simili e molto incoraggianti furono ottenuti da Sergio Russo nei primissimi anni ’90 su un gruppo omogeneo di pazienti affetti da pseudoartrosi dello scafoide carpale. Questo lavoro fu presentato e discusso dal dottor Russo al VI congresso internazionale della Iffsh, tenutosi ad Helsinki in Finlandia nel luglio 1995, e pubblicato sul Journal of hand surgery di quello stesso anno. Ancora oggi rappresenta un caposaldo nella storia della terapia ad onde d’urto in ortopedia.
Risultati positivi assimilabili vennero riportati da Schleberger e Senge: venne ottenuta l’induzione della formazione del callo osseo entro sei settimane dall’applicazione di onde d’urto, senza che si verificassero lesioni ossee strutturali, né complicanze ossee. Altro precursore del campo fu il dottor Haist, di Francoforte, il quale rivolse la sua attenzione alla terapia dei processi infiammatori.
In Italia, come detto, le prime applicazioni cliniche furono condotte a partire dal 1990 dal dottore Russo, dell’équipe del professore Ezio Maria Corrado dell’Università degli Studi di Napoli, divisione di chirurgia della mano, che utilizzò le onde d’urto in casi di pseudoartrosi di scafoide carpale.
Alla base di questa idea innovativa vi era il presupposto che, come avveniva per i calcoli renali, gli aggregati cristallini presenti nel tessuto di pseudoartrosi avrebbero potuto subire un’influenza fisica diretta. Nel 1992 Dahmen e colleghi descrissero l’applicazione di onde d’urto a bassa energia per il trattamento di tendiniti calcifiche della regione scapolo-omerale.
Da allora sono stati compiuti numerosi studi scientifici che hanno posto sempre più l’attenzione su meccanismi d’azione di tipo bio-molecolare, i cosiddetti meccanismi indiretti. In conseguenza di ciò, i protocolli terapeutici hanno visto sempre più ridursi le potenze impiegate nei trattamenti e le indicazioni terapeutiche si sono di molto ampliate andando ad interessare anche campi quali quelli cardiologici, plastico-ricostruttivi, fisioterapici, estetici, dermatologici etc.
DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA
La definizione dei requisiti indispensabili per l’attività di somministrazione della terapia con onde d’urto è legata alla tipologia delle apparecchiature utilizzate e al tipo di responsabilità professionale dell’operatore. In riferimento alle apparecchiature utilizzate è opportuno precisare che il tipo di onda d’urto focalizzata o defocalizzata, è generata da apparecchiature definite dalla sigla Eswl e debbono rispettare i dettami del consensus group [1997] e della International electrotechnical commission [Iec 61846–1998], quindi debbono essere caratterizzate da: pressione di picco > 500 bar, durata < 10 µs, innalzamento della pressione < 10 ns,. A questa tipologia di apparecchiature appartengono i generatori di tipo piezoelettrico, elettromagnetico ed elettroidraulico. Tali apparecchiature sono registrate in classe Iia secondo la normativa europea sulla sicurezza delle attrezzature elettromedicali.
Il tipo di onda radiale è generata da apparecchiature che vedono l’emissione di un’onda sonora caratterizzate da una pressione di picco < 10 bar, durata intorno ai 1000 µs innalzamento di pressione > 300 ms. A questa tipologia di apparecchiature appartengono i generatori di tipo balistico.
A differenza delle onde focalizzate queste non possono essere indirizzate in modo focalizzato su un punto interno al corpo e pertanto il loro impiego dovrebbe essere confinato alle patologie di strutture superficiali. Viste le loro caratteristiche applicative, tutte le apparecchiature dovrebbero essere registrate, secondo la norma Cei 62-5 en 60601, in classe ii, tipo bf, con necessaria cautela di applicazione. Queste apparecchiature debbono essere utilizzate sotto stretto controllo medico in ambienti sanitari idonei. In riferimento alla responsabilità dell’operatore si può affermare che la possibilità per figure sanitarie non mediche (tecnici radiologi, infermieri, fisioterapisti) di utilizzare tali apparecchiature in modo autonomo non è consentita dalla vigente normativa che sembra consentire a questi un mero ruolo esecutivo, ma sotto stretta indicazione e sorveglianza medica.
La possibilità per il medico di somministrare tale terapia non appare legata formalmente a specifiche qualifiche universitarie di specializzazione. Per tutti i soggetti attivi vige l’obbligo di competenza e aggiornamento nello svolgimento della attività professionale sanitaria “in scienza e coscienza”, nel rispetto delle proprie competenze e con un obbligo morale (e giuridico – Corte di Cassazione 1952, 1957, 1971) all’aggiornamento continuo.
Nel merito la società scientifica internazionale (International society for medical shockwave therapy, Ismst) alla quale la società italiana è affiliata, regolamenta la condotta terapeutica riguardo alla somministrazione della terapia con onde d’urto focalizzate definendo il ruolo dell’operatore ad essa preposto nella figura del medico esperto che opererà nel rispetto di quei principi di diligenza, perizia e prudenza sopra citati.
Ribadiamo, quindi, e specifichiamo, in accordo con la Ismst, che la terapia con onde d’urto focalizzate debba essere eseguita da un laureato in Medicina e chirurgia, specialista o competente nella cura delle patologie che si appresta a trattare e che sappia quindi porre indicazione tra le diverse opzioni terapeutiche per quella determinata patologia.
In aggiunta a tale indicazione possiamo ritenere che gli aspetti manuali della terapia possano essere eseguiti da personale sanitario opportunamente preparato purché sotto stretta tutela e responsabilità di diagnosi, valutazione clinica ed impostazione terapeutica, di un laureato in Medicina e chirurgia esperto nella materia.
Tutti coloro che praticano la terapia con onde d’urto debbono conoscere gli effetti del trattamento che stanno usando e le caratteristiche dell’apparecchio da loro utilizzato. Devono quindi essere stati formati attraverso corsi e incontri scientifici e devono usare questi mezzi secondo scienza e coscienza.
I locali in cui viene eseguito il trattamento e viene utilizzata l’apparecchiatura devono essere comparabili a quelli di una clinica ambulatoriale: deve essere presente l’attrezzatura per l’anestesia ambulatoriale ed essere assicurato un adeguato trattamento di emergenza medica.
INDICAZIONI
Indicazioni standard:
– pseudoartrosi/mancato consolidamento delle fratture;
– fratture da stress;
– tendinopatia o borsite calcifica della spalla;
– tendinopatie inserzionali croniche;
– fascite plantare (con e senza spina calcaneale);
– osteonecrosi in stadi precoci;
– osteocondrite dissecante in stadi precoci dopo la maturità scheletrica;
– distrofie ossee simpaticoriflesse.
Indicazioni relative:
– sindrome miofasciale;
– lesioni muscolari senza discontinuità;
– ulcere cutanee;
– spasticità.
CONTROINDICAZIONI
In accordo con la Ismst elenchiamo le controindicazioni:
1. Onde d’urto radiali e focali a bassa energia:
1. Tumori maligni presenti nell’area del trattamento
2. Presenza di un feto nell’area del trattamento.
2. Onde d’urto focali ad alta energia:
1. Tessuto polmonare nell’area del trattamento
2. Tumori maligni presenti nell’area del trattamento
3. Cartilagine di accrescimento nell’area del trattamento
4. Encefalo o midollo nell’area di trattamento
5. Severa coagulopatia
6. Presenza di un feto nell’area del trattamento.
RIFERIMENTI
http://www.sitod.it
https://www.shockwavetherapy.org
http://ondedurtonapoli.it/storia.php
http://www.ondedurtoverona.it/therapy
https://www.digest-ev.de/
https://www.onlat.net
