di Valerio Amico e Laura Privitera
DEFINIZIONE
Il dolore a livello della regione mediale del ginocchio è un sintomo comune nella pratica clinica e può essere causato da differenti situazioni cliniche, come meniscopatie, sindrome della plica mediale, intrappolamento del nervo safeno, sindrome della borsa anserina e, in rari casi, dalla borsite calcifica del legamento collaterale mediale (MCL), detta anche borsite calcifica di Voshell.
La borsite calcifica è una patologia rara che deriva dalla formazione di calcificazioni periarticolari che possono insorgere nei tendini e nei legamenti del ginocchio e occasionalmente progredire e migrare nelle borse adiacenti.
FISIOPATOLOGIA
Anatomicamente, la borsite calcifica o calcificazione del MCL nel 90% dei soggetti può essere identificata tra il legamento meniscotibiale (porzione profonda prossimale del MCL) e il contingente di fibre superficiali del MCL. L’eziologia è ancora sconosciuta, non è ancora ben chiaro se possa essere associata alla presenza di patologie sistemiche (sclerosi sistemica, dermatomiosite, sarcoidosi), metaboliche o endocrine (iperparatiroidismo, gotta, insufficienza renale). Nei casi riscontrati in letteratura non sembra essere correlata a traumi diretti né alla pratica di attività sportiva.
La borsa può andare incontro ad infiammazione con accumulo di liquido o materiale calcifico. Ciò porta al conseguente aumento delle dimensioni ed all’ispessimento delle pareti della borsa, principalmente a livello della porzione prossimale del condilo femorale mediale.
La patogenesi non è ancora del tutto chiara, ma sembra essere simile alla fisiopatogenesi della tendinopatia calcifica, descritta da Uhthoff, caratterizzata da 4 stadi di malattia, in cui la componente calcifica, una volta formata, va incontro a riassorbimento, migrazione dei depositi di calcio e successiva autoguarigione.
SINTOMATOLOGIA
La borsite calcifica di Voshell in fase acuta è caratterizzata clinicamente da dolore lancinante a carico della porzione mediale del ginocchio, che può irradiarsi prossimalmente e posteriormente all’articolazione tibio-femorale, ed è associata a rigidità articolare, specialmente nei movimenti di estensione.
All’esame obiettivo il ginocchio si può presentare caldo e tumefatto, con importante dolorabilità alla digitopressione della zona mediale, esacerbato dal movimento di flessione attiva e passiva. I test specifici che possono risultare positivi sono il valgo stress e il test di compressione di Apley; invece saranno negativi i test specifici per i segni di sofferenza articolare, meniscopatia, lesione dei legamenti crociati e del legamento collaterale laterale.
DIAGNOSI
L’esame strumentale di primo livello ai fini diagnostici è la radiografia del ginocchio, in cui si evidenzia la presenza della calcificazione, ma l’esame che, in questo caso, si identifica più utile è l’esame ecotomografico, attraverso il quale si può evidenziare una formazione iperecogena e, in base allo stadio in cui si trova la calcificazione, una zona sottostante più o meno ecogena.
L’esame diagnostico di secondo livello è la risonanza magnetica RM che, in questi casi, conferma la presenza di una formazione uni- o poli- lobata a livello della regione mediale del ginocchio spesso circondata da un’area di segnale iperintenso causato dall’edema pericalcifico.
TRATTAMENTO E PROCEDURE TERAPEUTICHE
La terapia si basa inizialmente sul trattamento conservativo con riposo, terapia farmacologica sistemica con FANS o analgesici. Nei casi in cui le terapie conservative non apportano un buon beneficio antalgico, trovano indicazione le procedure terapeutiche mini-invasive non chirurgiche, come la terapia ad onde d’urto extracorporee (ESWT), infiltrazione intrabursali ecoguidate di corticosteroidi oppure il lavaggio percutaneo ecoguidato (UGPL).
Negli ultimi anni l’attenzione è stata rivolta ai trattamenti mini-invasivi, come il lavaggio percutaneo per via ecoguidata (UGPL), che oggi è un trattamento abbastanza comune per la risoluzione dei disturbi muscoloscheletrici, come la tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori, con un buon profilo di efficacia e sicurezza. Sulla patologia del ginocchio, in letteratura, sono stati riportati solo pochi casi di UGPL nella borsite calcifica del legamento collaterale mediale, ma con ottimi risultati sulla gestione del dolore e del recupero funzionale a breve, medio e lungo termine.
Il trattamento percutaneo per via ecoguidata è una procedura eseguita con uno o due aghi, in anestesia locale e in condizioni di assoluta sterilità; nello specifico consiste nel compiere un lavaggio intrabursale con soluzione salina ed aspirazione della calcificazione, tutto sempre, sotto guida ecografica. Nei casi descritti in letteratura, il miglioramento della sintomatologia viene riferito entro 48–72 ore successive al trattamento, con ulteriore miglioramento della sintomatologia nelle settimane a seguire.
CONSIDERAZIONI PERSONALI
La borsite di Voshell, come la tendinopatia calcifica, è caratterizzata dalla deposizione di cristalli di calcio, principalmente idrossiapatite, nei tendini, i quali possono migrare verso le strutture adiacenti con conseguente dolore e limitazione funzionale. Per i casi in cui il trattamento conservativo non ha dato beneficio, si può intraprendere uno dei trattamenti mininvasivi come la terapia con le onde d’urto extracorporee (ESWT), che ha mostrato risultati variabili, e il meccanismo sottostante l’effetto terapeutico non è ancora del tutto chiaro.
Nella tendinopatia calcifica di spalla, le evidenze scientifiche presenti in letteratura, invece, dimostrano che il trattamento percutaneo ecoguidato è una tecnica con maggiore valenza scientifica ed efficacia clinica anche rispetto alle sole iniezioni intrabursali con farmaci steroidei ed è sempre indicata nella fase acuta della patologia con calcificazioni molli o fluide. Il trattamento percutaneo non è indicato quando i pazienti sono asintomatici o paucisintomatici o quando la calcificazione presenta dimensioni inferiori a 5 mm ed è di consistenza dura.
CONCLUSIONI
In letteratura, ad oggi, non vi sono importanti evidenze scientifiche a sostegno del trattamento ecoguidato percutaneo sull’articolazione del ginocchio, per la mancanza di trials clinici, data la rarità della patologia. In compenso sono differenti i case report che sostengono l’utilizzo della procedura per la risoluzione della sintomatologia a breve termine nei casi in cui i trattamenti conservativi risultano poco efficaci.
1 . Galletti, Ricchi et al. 2018 – Treatment of a calcific bursitis of the medial collateral ligament: a rare cause of painful knee
2. Castillo – Gonzalez et al 2013 – Ultrasound-guided percutaneous lavage of calcific bursitis of the medial collateral ligament of the knee: a case report and review of the literature
3. Iovane, A. 2019 – Trattamento Percutaneo Ecoguidato (TPE) di borsite calcifica del legamento collaterale mediale del ginocchio: case report. 22-25
