di Palmira Ribatti
La borsite trocanterica è stata per molti anni clinicamente diagnosticata in presenza di dolore localizzato a livello dell’anca laterale associato ad infiammazione focale del grande trocantere. La sua diagnosi può essere inappropriata, dato che tre dei quattro segni cardinali dell’infiammazione (calore, eritema, edema) non sono comuni e solo il dolore è una caratteristica.
Per la prima volta descritta da Stegemann nel 1923, è stata anche denominata il “Great Mimicker”, dato che viene spesso scambiata con altre condizioni patologiche. È preferibile, pertanto, parlare di Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere (GTPS: greater trochanteric pain syndrome) la cui diagnosi è clinica, con presentazione tipica di dolore cronico laterale intermittente a livello del grande trocantere, della coscia laterale e dei glutei, accompagnato da dolorabilità alla palpazione.
I risultati degli studi per immagini riportano un’incidenza variabile di cause tra cui borsite (dal 4% al 46%) e tendinopatia glutea (dal 18% al 50%) che spesso coesistono.
Anatomia
L’articolazione dell’anca è una delle più voluminose del nostro organismo ed è di gran lunga quella sottoposta a maggiori sollecitazioni meccaniche durante la deambulazione. È costituita da una coppa, la cavità acetabolare, e dalla testa femorale che si alloggia all’interno. La regione prossimale del femore può essere schematicamente suddivisa in tre zone: la testa, il collo e la regione trocanterica. Quest’ultima corrisponde all’estremità prossimale della diafisi femorale; presenta due tuberosità, detti trocanteri: il grande trocantere è la sede di inserzione dei muscoli medio e piccolo gluteo, sul piccolo trocantere si inserisce il muscolo ileopsoas.
Sull’articolazione dell’anca agiscono vari gruppi muscolari che si distinguono per la loro azione in abduttori, adduttori, intra ed extrarotatori. È importante ricordare che tutti questi muscoli hanno più di un’azione e lavorano in sincronia tra di loro. Il muscolo grande gluteo è un muscolo della stazione eretta, estensore di coscia e tronco, extrarotatore d’anca e abduttore. I muscoli medio e piccolo gluteo fanno parte del meccanismo dell’abduzione dell’anca, stabilizzano la testa del femore nell’acetabolo durante il movimento e l’andatura. Nella fase della deambulazione monopodalica, infatti, sono i muscoli glutei a tenere il bacino orizzontale evitandone la caduta. Nei casi in cui il tono o la funzione dei glutei si riduce o viene a mancare si ha la deambulazione con zoppia o, più tecnicamente, si ha Trendelemburg positivo, ossia la caduta del bacino. Superficialmente ai glutei si trova il tensore della fascia lata che si continua verso il basso con la fascia lata e che contribuisce, anch’esso, alla stabilità del bacino durante il passo.
Tre principali borse sono presenti attorno al grande trocantere: la borsa del sottogluteo massimo, quella del sottogluteo medio e quella del gluteo minimo. Si ritiene che queste borse servano da ammortizzazione tra la prominenza ossea e i tendini dei glutei, la bandelletta ileotibiale e il tensore della fascia lata.
La borsa del sottogluteo massimo si trova lateralmente al grande trocantere e sotto le fibre del muscolo grande gluteo. È la più grande delle borse trocanteriche ed è più frequentemente coinvolta nella GTPS. La borsa del sottogluteo medio si trova tra il tendine del muscolo medio gluteo e la parte antero-superiore della superficie laterale del grande trocantere; la borsa del gluteo minimo si trova tra il tendine del muscolo piccolo gluteo e la parte mediale della superficie anteriore del grande trocantere.
Epidemiologia della Borsite trocanterica
L’incidenza è di circa 1,8-5,6 pazienti per 1000 all’anno con una prevalenza maggiore nelle donne di età compresa tra 40 e 60 anni e nei pazienti con coesistente lombalgia, eterometria degli arti inferiori, osteoartrosi e obesità.
Fisiopatologia
Cause della Borsite trocanterica
La probabile causa della Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere è l’attrito ripetitivo tra il grande trocantere e la bandelletta ileotibiale, che causa microtrauma dei tendini glutei che si inseriscono sul grande trocantere. Questo a sua volta provoca infiammazione locale, degenerazione dei tendini e aumento della tensione della bandelletta ileotibiale.
Si verifica spesso a causa di un uso eccessivo o un trauma, soprattutto cadute, oltre che per disfunzioni muscolari regionali. Eziologie specifiche includono anche deposizione di cristalli e infezione, in particolare la tubercolosi.
In caso di trauma acuto o in presenza di altri fattori di rischio, è necessario prestare particolare attenzione per evitare che condizioni più gravi, come ad esempio la frattura da stress del collo del femore o la necrosi avascolare della testa del femore, non siano diagnosticate erroneamente come borsite trocanterica.
La maggiore prevalenza nelle donne è da attribuire alla biomeccanica pelvica: la larghezza pelvica è maggiore rispetto alla larghezza di tutto il corpo, con conseguente maggiore prominenza dei trocanteri e aumento della tensione della bandelletta ileotibiale sul trocantere. Altri fattori anatomici predisponenti a tale condizione sono: minore angolo del collo femorale che aumenta la compressione del tendine del medio gluteo sul grande trocantere; aumento dell’antiversione acetabolare.
Clinica
Sintomi della Borsite trocanterica
La Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere si presenta tipicamente come dolore cronico e persistente a livello dell’anca laterale che può irradiarsi al gluteo, lungo la regione laterale della coscia fino al ginocchio, e occasionalmente sotto il ginocchio. È esacerbato durante la notte quando il paziente dorme girato sul lato affetto, oppure durante i primi passi non appena ci si alza da una sedia, quando ci si accovaccia o si sta seduti con le gambe incrociate. I sintomi si aggravano con la stazione eretta e la deambulazione prolungata, oltre che per attività ad alto impatto come salire le scale o correre.
Criteri di Ege Rasmussen e Fano per la diagnosi di borsite trocanterica
Dolore all’anca laterale
Dolorabilità pressoria nella regione del grande trocantere
Dolore ai gradi estremi di rotazione, abduzione o adduzione
Dolore all’anca nell’abduzione e nella rotazione interna contro resistenza
Positività del test di Patrick Fabere
Il paziente è in posizione supina con l’arto affetto in flessione, abduzione e rotazione esterna. L’esaminatore pone una mano sulla spina ilaca anterosuperiore dell’arto non affetto e con l’altra crea una pressione sull’arto affetto. Il test è positivo in caso di dolore all’anca dal lato dell’arto affetto.
Pseudoradicolopatia
dolore che si irradia lungo la regione laterale della coscia.
I modelli di irradiazione del dolore possono complicare la diagnosi a causa della sovrapposizione anatomica con il tratto ileotibiale e i dermatomeri del tratto lombare medio L2-L4. Anche un coinvolgimento di faccette intervertebrali, articolazione sacroiliaca, dischi e legamenti intervertebrali può causare una diagnosi errata. Inoltre, danni al complesso dei nervi delle strutture circostanti possono elicitare sintomi neuropatici che simulano la GTPS. Queste strutture nervose includono il nervo gluteo inferiore, che innerva il muscolo grande gluteo ed è formato dai rami ventrali dei nervi spinali L5-S2, e il nervo gluteo superiore che deriva dalle radici nervose L4-S1 e innerva l’area superiore del collo femorale, il tensore della fascia lata e i muscoli medio e piccolo gluteo.
Diagnosi differenziale
- artrosi o artrite infiammatoria del ginocchio
- eterometria degli arti inferiori
- neoplasia primitiva o secondaria
- cause di dolore all’anca in regione anteriore: artrosi o artrite infiammatoria dell’anca; necrosi avascolare della testa del femore; borsite dell’ileopsoas
- cause di dolore all’anca in regione laterale: disfunzione muscolare medio gluteo; sindrome della bandelletta ileotibiale (Test di Ober); anca a scatto; meralgia parestetica
- cause di dolore all’anca in regione posteriore: osteoartrosi e/o discopatia degenerativa del rachide lombare; disfunzione dell’articolazione sacroiliaca (test di Yeoman, Gillet, Thomas); disfunzione dei muscoli rotatori ed estensori d’anca.
Gli studi per immagini sono raramente necessari per confermare la diagnosi di borsite trocanterica, però sono di valido aiuto nella diagnosi differenziale. Le radiografie standard possono mostrare delle irregolarità a carico del grande trocantere o delle calcificazioni peritrocanteriche.
L’esame ecografico valuta l’ispessimento dei tendini abduttori, eventuali lesioni e calcificazioni.
La risonanza magnetica risulta utile soprattutto nei casi di lesione parziale o completa dei tendini dei muscolo medio e piccolo gluteo.
Gli accertamenti di laboratorio possono mostrare valori elevati delle analisi di fase acuta (VES, PCR), ma anche queste indagini non sono di solito utilizzate.
Bird et al. hanno condotto uno studio su 24 pazienti con diagnosi clinica di GTPS per valutare la correlazione tra immagini di risonanza magnetica e segni dell’esame fisico. I segni valutati includevano il segno di Trendelemburg e il dolore provocato dall’abduzione e dalla rotazione interna dell’anca contro resistenza. Complessivamente, sono risultati 15 pazienti con tendinite del medio gluteo, 11 con lesione del medio gluteo, 2 pazienti con distensione della borsa trocanterica e 1 necrosi avascolare della testa del femore. I risultati di questo studio confermano come la borsite trocanterica sia spesso erroneamente diagnosticata e che la diagnostica per immagini può essere un valido supporto per i casi dubbi.
Trattamento conservativo
- Perdita di peso
- Crioterapia in fase acuta: 2 o 3 applicazioni di ghiaccio giornaliere per 20 minuti, al fine di ridurre dolore e infiammazione
- Calore superficiale sotto forma di tamponi o impacchi caldi: più indicato in fase subacuta – cronica
- Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
- Modifica del comportamento atto a migliorare l’elasticità, la forza muscolare e la dinamica articolare
- Correzione delle eterometerie degli arti inferiori: deve essere effettuata in stadi con un rialzo che non ecceda il 50% della differenza esistente
- Terapia fisica: laser e ultrasuonoterapia
- Fisioterapia
Non ci sono studi direttamente correlati al trattamento fisioterapico per la Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere. I trattamenti tradizionali come massaggio trasverso profondo, laser e ultrasuonoterapia sono generalmente eseguiti per ridurre il dolore e l’infiammazione, piuttosto che modificare la struttura del tendine.
Gli esercizi eccentrici, invece, sono specifici nel fornire, tramite un carico progressivo, efficace resistenza, ripristinando così una corretta funzione tendinea, oltre che ridurre il dolore. Non sono stati identificati studi che si riferiscono direttamente all’esercizio eccentrico nei casi di tendinopatia glutea. Tuttavia, gli studi dimostrano buoni risultati soprattutto per la tendinopatia rotulea e achillea.
Iniezione di corticosteroide
I corticosteroidi modulano i processi infiammatori e nocicettivi alla base di una tendinite. Vi è forte evidenza circa il beneficio a breve termine dell’iniezione di corticosteroidi per la Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere. La riduzione del dolore consentirebbe, tra l’altro, una più facile esecuzione del trattamento fisioterapico.
Pur non essendoci studi che valutano l’efficacia della terapia infiltrativa a confronto con placebo, sono stati pubblicati diversi studi osservazionali. Tra questi, Sheeb et al. hanno valutato gli effetti a breve e lungo termine di una singola iniezione locale di glucocorticosteroidi per GTPS. Dei 75 pazienti selezionati: 20, 32 e 22 hanno ricevuto rispettivamente 6, 12 e 24 mg di betametasone, miscelati con 4 ml di 1% di lidocaina. Il 77,1, 68,8 e 61,3% dei pazienti ha riportato un miglioramento del dolore a 1, 6, 26 settimane; in particolare, dimostrando un aumento del sollievo dal dolore con dosi più elevate di betametasone.
È stato dimostrato, inoltre, che i pazienti sottoposti ad iniezione con guida ecografica hanno presentato maggiori benefici rispetto all’iniezione a mano libera, al contrario, invece, dell’iniezione con guida fluoroscopica. In uno studio randomizzato controllato su 65 pazienti con diagnosi clinica di borsite trocanterica di Cohen et al., è emerso che il 47% dei pazienti sottoposti ad infiltrazione di corticosteroide ed anestetico locale a mano libera e il 41% di quelli trattati con guida fluoroscopica ha avuto beneficio fino a 3 mesi. Ciò indica che la guida fluoroscopica, rispetto all’iniezione a mano libera, non migliora sostanzialmente l’outcome. Inoltre, in questo studio non ci sono state differenze significative tra l’iniezione intra ed extrabursale. Quest’ultima è più facile che si verifichi in caso di elevato indice di massa corporea, anatomia alterata e diffusa dolorabilità.
Possibili complicanze a bassa incidenza sono: ipersensibilità al principio attivo, irritazione cutanea, depigmentazione, gonfiore, aumento temporaneo del dolore locale e alterazione della struttura tendinea.
A seguito della terapia infiltrativa la persistenza dei sintomi può essere indicativa di altre eziologie o può derivare da uno scorretto posizionamento dell’ago. Inoltre, nei pazienti che ottengono sollievo a breve termine, ma non a lungo termine, la possibile presenza di una componente non infiammatoria, come una sensibilizzazione centrale o periferica, deve essere presa in considerazione.
Terapia ad onde d’urto extracorporea a bassa energia
Il trattamento con onde d’urto (OU) varia a seconda del tipo di onda focale o radiale, della densità di energia, della frequenza, del tipo di generatore di onde d’urto e del numero di sessioni. Si ritiene che favorisca la guarigione, probabilmente stimolando la rigenerazione tissutale e aumentando il flusso sanguigno.
Data l’elevata variabilità del tipo di OU utilizzate nei diversi studi, il confronto dei risultati è difficile. Rompe et al. hanno reclutato 229 pazienti con diagnosi di borsite trocanterica, di cui 76 sottoposti a home training (esercizi ripetitivi progressivi di stretching del piriforme e della bandelletta ileotibiale, squat, rinforzo gluteo), 75 ad iniezione di corticosteroide e 78 trattati con onde d’urto radiali. Ad un mese il miglioramento del dolore e il ritorno alle attività ricreative/sportive si è avuto nel 75% dei pazienti trattati con cortisone, nel 13% di quelli trattati con OU e 7% home training. A 4 mesi più efficaci si sono dimostrate le OU (68%) rispetto al gruppo cortisone (51%) e home training (41%). A 15 mesi è prevalsa l’efficacia di home training (80%) e OU (74%), rispetto alla terapia infiltrativa (48%).
Plantari
Solo Ferrari ha condotto uno studio su 68 pazienti con diagnosi di borsite trocanterica di durata inferiore a tre mesi, per valutare l’efficacia di plantari personalizzati rispetto all’iniezione di corticosteroide. A 4 mesi si è avuto un miglioramento soprattutto nel gruppo trattato con ortesi. Seppur trattandosi di una possibile indicazione terapeutica da suggerire al paziente, in associazione ad altri trattamenti, questo studio presenta una significativa debolezza metodologica. Pertanto, sono necessari altri studi per valutarne con certezza l’efficacia.
Plasma ricco di piastrine (PRP) o iniezioni di sangue intero
PRP o iniezioni di sangue intero sono utilizzati per il trattamento delle tendinopatie al fine di promuovere la guarigione naturale, fornendo mediatori cellulari che includono i fattori di crescita. Esistono studi limitati sull’efficacia di tale trattamento per le tendinopatie e nessuno direttamente correlato alla Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere. Tuttavia, i primi risultati sono incoraggianti, soprattutto a lungo termine e in particolar modo per la fascite plantare e la tendinopatia rotulea.
Altri possibili trattamenti conservativi
Dry needling se non vi è borsite, ma la causa del dolore è da correlare ad un coinvolgimento muscolare; terapia topica con glicerolo trinitrato; iniezione di inibitori della metalloproteinasi di matrice; terapia genica o con cellule staminali; iniezione di tenociti autologhi e iniezioni di sclerosanti. Attualmente, ci sono prove limitate per l’uso di questi interventi nella pratica clinica; sono necessari ulteriori studi controllati per testarne l’efficacia e la sicurezza nell’ambito delle tendinopatie.
In caso di borsite trocanterica recidivante o che non risponde al trattamento conservativo si passa al trattamento chirurgico.
- Riparazione tendinea glutea
Il tendine del medio gluteo è il più comunemente coinvolto da lesioni. - Borsectomia trocanterica endoscopica/artroscopica
Spesso combinata con la riparazione tendinea glutea, ha mostrato un buon miglioramento per almeno due anni. - Rilascio/allungamento della bandelletta ileotibiale
Sono necessari studi prospettici randomizzati e controllati per determinare il sito di intervento appropriato (distale rispetto a quello prossimale), il tipo di incisione appropriata e il valore del co-intervento sotto forma di borsectomia. - Osteotomia di riduzione trocanterica
- Tenotomia e debridement di tessuto alterato
Lo scopo è aumentare la vascolarizzazione del tendine per favorire la guarigione e le risposte della matrice cellulare. Possibili complicanze post chirurgiche sono: trombosi venosa profonda, rottura tendinea, infezioni, sieroma, ematomi. Tutti gli studi per le procedure chirurgiche sono stati condotti su campioni esigui e mostrano bassi livelli di evidenza. Sono necessari, pertanto, ulteriori studi che ne dimostrino l’efficacia e che diano indicazioni sulla corretta metodica da eseguire.
Conclusioni del medico
La borsite trocanterica è stata considerata per diversi anni la sola eziologia del dolore laterale dell’anca, ma indagini istologiche e di risonanza magnetica hanno dimostrato che ciò accade in una piccola percentuale di casi. È attualmente riconosciuto che altre condizioni, come disfunzioni muscolari o meccaniche articolari alterate, possono essere la causa della Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere. È, pertanto, fondamentale definire l’esatta eziopatogenesi al fine di determinare il miglior protocollo di trattamento.
Non ci sono attualmente linee guida per la gestione della GTPS. Il trattamento conservativo è il gold standard con più del 90% di guarigione. Dato che nessuna singola terapia si è mostrata risolutiva, un protocollo terapeutico di tipo combinato che agisce sui diversi aspetti fisiopatologici alla base della GTPS deve essere necessariamente intrapreso, al fine di ottenere la remissione definitiva.
Infine, per definire linee guida per la gestione della Sindrome Dolorosa del Grande Trocantere, è necessario intraprendere ulteriori studi controllati randomizzati, di elevata qualità e con follow-up di lunga durata.
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