Denaro: “Infiltrazioni all’anca: benefici immediati”

Le infiltrazioni all’anca di varie sostanze consentono oggi di trattare diversi disturbi e, in alcuni casi, sono anche in grado di evitare l’intervento di protesi. L’interesse nei confronti di questa procedura non può quindi che essere crescente, tra medici e pazienti. Ne parliamo con il dottore Salvatore Denaro, specialista fisiatra e reumatologo a Siracusa, che da oltre un decennio applica questa tecnica con successo.

Dottore Denaro, quali sono le principali indicazioni per le infiltrazioni all’anca?

Le infiltrazioni all’anca, con la oramai consolidata tecnica ecoguidata o ecoassistita, trovano indicazione in tutte le forme dolorose articolari dell’anca e cioè le coxartriti e le coxartrosi. Nelle coxartriti, per esempio, è utile la iniezione intrarticolare di cortisonici per contrastare l’infiammazione, secondo linee guida nazionali ed europee. Nelle coxartrosi, invece, trova indicazione nelle forme intermedie di II e III grado di Kellgren e Lawrence con prodotti a base di acido ialuronico a diverso peso molecolare, o con PRP (Plateleth rich plasma) o con cellule staminali mesenchimali in genere prelevate da centrifugazione del grasso periombelicale o da prelievo di midollo osseo.

Qual è il paziente “ideale” per questo tipo di procedura? 

Chiaramente, nell’era delle diagnosi precoci, il paziente ideale è quello che ha un grado di coxartrosi minore e quindi in grado di preservare il più a lungo possibile lo strato di tessuto cartilagineo che riveste le superfici ossee del femore e dell’acetabolo. Quindi è fondamentale la precocità diagnostica che si fa sempre iniziando dalla clinica, visitando accuratamente il paziente, ed approfondendo con le metodiche diagnostiche di facile accesso, quali la radiografia e l’ecografia.

Ricordo che si è fatta una classificazione delle coxartrosi anche ecografica e dunque di facile monitoraggio, senza ricorrere a radiazioni.

Inoltre è anche importante e di sempre più frequente riscontro, la diagnosi di F.A.I. (Femoro Acetabular Impingement), la cui conformazione articolare comporta, in genere, l’insorgenza di una coxartrosi precoce. Vi sono immagini radiologiche molto significative che possono indurci a sospettare un FAI, anche nell’ambito di una semplice radiografia del bacino, con il riscontro della clinica. Da qui l’importanza di rivolgersi al proprio medico di medicina generale e, se il caso, consultare uno specialista di patologie osteoarticolari per una diagnosi precoce.

Esistono rischi e controindicazioni al trattamento infiltrativo all’anca?

Come ogni pratica medica interventistica, esistono anche delle non indicazioni e controindicazioni. Queste sono determinate da alcune condizioni cliniche, quali per esempio l’utilizzo di terapia anticoagulante che non indica la iniezione intrarticolare; il diabete non indica l’utilizzo di corticosteroidi, ma si può tranquillamente utilizzare l’acido ialuronico; la presenza di un emartro non indica l’infiltrazione se non dopo una diagnosi precisa; l’emofilia controindica l’infiltrazione, una infezione intra o periarticolare oppure la presenza di un eritema o micosi nella zona di cute di accesso dell’infiltrazione, è fattore controindicante.

In taluni casi di versamento o di infezione intrarticolare, ci può aiutare nella diagnosi l’artrocentesi con, ovviamente, la guida ecografica.

Quali sostanze vengono iniettate e quali sono le più efficaci?

Tante sono le sostanze che sono oggetto di studi di ricerca nel trattamento iniettivo intrarticolare. Dagli anestetici locali al cortisone, all’acido ialuronico, al PRP, alle cellule mesenchimali, ai biologici, al clodronato, al sorbitolo e al mannitolo, ai polinucleotidi ed a tanti altri in corso di ricerche. Di questi, senza dubbio, i cortisonici e l’acido ialuronico sono i più utilizzati ed i più accreditati da studi scientifici.

Non vi è dubbio che il futuro sarà delle cellule totipotenti, ma ancora tanti sono gli studi dove non vi è convergenza tra i vari sperimentatori su metodica, concentrazioni, dosaggi, estrazione, etc.

Si usa una tecnica ecoguidata? Perché?

Innanzitutto occorre meglio specificare che la tecnica con ecografia può essere di due tipi, ecoassistita ed ecoguidata. Ecoassistita significa che l’operatore utilizza la sonda ecografica senza alcun supporto e segue l’ago che penetra attraverso i tessuti solo dall’immagine ecografica che si modifica al passaggio dell’ago, anche se adesso esistono aghi visibili all’ecografia e recentemente sono in commercio delle sonde ecografiche che tramite un campo magnetico sono in grado di tracciare il percorso dell’ago a seconda della direzione ed inclinazione che gli viene data dall’operatore. Ecoguidata, invece, comporta che la sonda ecografica sia munita di un dispositivo ago-guida che è regolabile in vari gradi di inclinazione e sullo schermo dell’ecografo è rappresentata una linea punteggiata che indica l’esatto percorso che seguirà l’ago introdotto attraverso il dispositivo.

Fatta questa doverosa premessa, oramai la fisiatria interventistica non può più fare a meno della metodica ecografica e della tecnica ecoguidata. Si deve a due ricercatori Italiani, A. Migliore e S. Tormenta, la grande intuizione che la tecnica ecoguidata che veniva già utilizzata per i prelievi bioptici, poteva essere utilizzata anche per l’introduzione di medicamenti all’interno delle articolazioni. Ed a loro si deve anche la tecnica che maggiormente è in uso presso gli ambulatori specialistici di patologie osteoarticolari. Infatti, essendo la coxo-femorale una articolazione assai profonda e con grossi vasi nelle vicinanze, una volta questa tecnica veniva eseguita a mano libera o con l’ausilio di radiazioni ionizzanti (radioscopia).

Allora, sia il Decreto Legge n. 187 del 2000 che vieta l’esposizione radiologica non giustificata, sia un lavoro pubblicato nel 2001 su Clin Orthop Relat Res. da Leopold che ha dimostrato come l’accuratezza e la precisione delle infiltrazioni dell’anca senza guida sono in misura nettamente inferiore rispetto a quelle praticate con guida ecografica o radiografica, sia la possibilità con la guida ecografica di poter evidenziare non solo l’articolazione coxofemorale ma anche la presenza di versamento, lo spessore della capsula articolare e della cartilagine, la visione diretta dei vasi vicini (anche con l’aiuto del power doppler), ci hanno indotto, vuoi per etica che per sicurezza, ad effettuare le infiltrazioni articolari dell’anca solo con guida ecografica.

A quante infiltrazioni è opportuno sottoporsi per avere benefici?

È opportuno specificare in questa sede che nella coxartrosi l’iniezione intrarticolare di farmaci o presidi medici non comporta alcun miglioramento morfologico, ma solo clinico-sintomatologico grazie all’effetto viscoinduttivo e viscosupplementativo dell’acido ialuronico. Dunque agiamo sul dolore, sul miglioramento della funzionalità articolare, sul miglioramento delle autonomie e conseguentemente allunghiamo i tempi di una eventuale protesizzazione, riduciamo significativamente il consumo di farmaci analgesici ed antinfiammatori, ma non abbiamo alcun modo, al momento, di modificare morfologicamente le strutture articolari. Detto questo, io da oltre 13 anni adotto questa metodica avendola appresa da Migliore e Tormenta e utilizzo il loro stesso protocollo che prevede una infiltrazione di acido ialuronico ogni 6 mesi. Ovviamente negli anni ho acquisito un’esperienza personale che mi ha portato ad utilizzare una seconda infiltrazione a distanza di un mese dalla prima, ma solo all’inizio del trattamento, perché ho visto uno spunto maggiore di recupero che ci ha aiutato tantissimo nella successiva rieducazione per il ripristino degli equilibri dei gruppi muscolari coinvolti nella coxartrosi, il recupero della massima articolarità ed il recupero dei gruppi muscolari ipotrofici a causa della ridotta mobilità e del dolore.
Resta però da aggiungere che, come tutte le terapie, anche la tecnica infiltrativa dell’anca di acido ialuronico con guida ecografica va personalizzata, cucita su misura al nostro paziente e quindi in quei casi di soggetti con coxartrosi grave, K&L=IV, inoperabili per gravi comorbilità, l’intervallo tra una iniezione ed un’altra si riduce, anche ogni 2-3 mesi; spesso preferisco proporre anche l’iniezione nell’anca controlaterale, anche se non molto sintomatica, per ridurre ulteriormente la possibilità di una successiva protesizzazione e perché il suo trattamento mi facilita anche il precoce recupero funzionale con il trattamento riabilitativo post infiltrazione; spesso sono professionisti che non hanno ancora deciso di operarsi, né di perdere peso e dunque l’efficacia dell’infiltrazione dura meno dei sei mesi; a volte sono giovani con FAI a cui propongo l’infiltrazione a scopo preventivo ed in questo caso l’intervallo può anche essere di 12 mesi.
Così, per rispondere alla sua domanda nello specifico, Le dico che i benefici delle infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico si avvertono già dalla prima infiltrazione e si mantengono per i sei mesi successivi, tanto che il paziente, a volte, è convinto di avere risolto il suo problema e non si presenta alla successiva seduta, ma ce lo vediamo spuntare alcuni mesi dopo con una coxalgia riacutizzata e con la speranza che le cose si rimettano come per la prima iniezione. Ma in realtà così non è, perché con la comparsa del dolore e la poca lubrificazione delle superfici articolari, si è innescato un danno da usura delle superfici articolari con presenza di materiale cartilagineo di sfaldamento libero nella cavità articolare, versamento articolare reattivo che in un certo senso serve a mantenere una minima distanza delle superfici articolari, ma al tempo stesso sovradistende la capsula articolare e genera dolore.
Resta inteso che la sola infiltrazione non seguita da un necessario trattamento riabilitativo non può avere gli stessi risultati, specie in soggetti in sovrappeso con scarsa attività fisica e con grossi compensi funzionali antalgici. Rimando al Protocollo Riabilitativo dopo infiltrazione ecoguidata dell’anca per coxartrosi, che è stato adottato dalla Società di Migliore, l’ANTIAGE, già dal 2009.

Le infiltrazioni possono ritardare o, meglio ancora, evitare una protesi d’anca?

A questa domanda posso risponderLe con uno studio retrospettivo sul ritardo di protesizzazione presentato da Alberto Migliore al Nazionale ANTIAGE del 2010. In questo studio sono stati coinvolti 6 ortopedici esperti in protesizzazioni dell’anca, i quali hanno valutato protesizzabili 176 pazienti con coxartrosi che invece sono stati sottoposti ad infiltrazioni ecoguidate di acido ialuronico. La valutazione statistica dei dati è stata condotta da un dirigente dell’Istituto Superiore di Sanità. Di questi 176 pazienti coxartrosici, 93 (il 53%) sono stati giudicati dagli ortopedici operabili di protesi d’anca. Di questi 93, a distanza di 48 mesi dal reclutamento, il 66,5%, cioè 62 pazienti, ancora aveva la propria anca. Lo stesso dicasi per il consumo di farmaci antinfiammatori ed analgesici. Uno studio di Migliore del 2011, cui ho partecipato anch’io, con 2.343 pazienti, ha ridotto il consumo di farmaci del 48% nei primi 4 mesi e del 61% nei 24 mesi dall’inizio dello studio.

Cos’è l’Ason? Quali obiettivi si prefigge? 

La ringrazio per questa domanda che mi permette, in qualità di Referente Scientifico di questa associazione, di divulgarne la sua conoscenza.

L’acronimo ASON sta per Associazione Specialisti Osteoarticolari Nazionale. Nasce nel 2005 da un gruppo di otto ortopedici napoletani, infatti originariamente la N stava per napoletani. Dal 2007 l’associazione si apre anche ai fisiatri ed ai reumatologi, in particolare specialisti ambulatoriali territoriali, ed in breve tempo cresce, raggiungendo ad oggi circa 600 iscritti in tutto il territorio nazionale. Si rivolge a tutti gli specialisti ortopedici, reumatologi e fisiatri con tre macroargomenti: dolore, osteoartrosi ed osteoporosi, al fine di creare un percorso di progettualità diagnostico-terapeutica nell’affrontare questi argomenti comuni con le proprie peculiarità formative nell’intento di una crescita culturale comune. E questo lo sviluppiamo attraverso percorsi formativi, organizzando corsi e convegni utili al confronto multidisciplinare, proponendo percorsi diagnostico-terapeutici, linee guida, modulistica, utile agli specialisti associati, nella pratica clinica quotidiana. Caratteristica singolare è il prioritario coinvolgimento degli specialisti ambulatoriali territoriali, che solitamente in ambiti di altre società sono meno coinvolti alla esposizione di relazioni e di partecipazione attiva, al di là di formalismi, in un clima di ampia sintonia. Nel nostro sito www.ason.it abbiamo una parte aperta ad altri colleghi ed al pubblico ed un’area riservata ai nostri iscritti con cui condividiamo articoli, linee guida, procedure e quanto possa essere di supporto ai nostri colleghi territoriali. Abbiamo un congresso nazionale ogni 2 anni che il prossimo 2019 si svolgerà a Roma dal 17 al 19 ottobre e nell’anno intercalare facciamo un workshop, che si svolgerà in ottobre, con sessioni pratiche utili ai nostri iscritti specialisti del territorio. Inoltre, da alcuni anni, abbiamo organizzato come ASON degli eventi regionali specialistici innovativi che abbiamo chiamato MONDORTESI dove si affrontano e si confrontano specialisti e tecnici ortopedici sulle protesi, ortesi ed ausili, loro prescrivibilità secondo il vigente D.M. n. 332/99 e l’anno prossimo esordiremo con un Mondortesi Nazionale in giugno. Per eventuali informazioni ci si può collegare al nostro sito.