Dito a scatto: ecco quello che c’è da sapere

1. Epidemiologia
2. Manifestazioni cliniche
3. Diagnosi
4. Diagnosi differenziale
5. Trattamento
6. Considerazioni del medico

La tenosinovite stenosante, comunemente nota come dito a scatto, o morbo di Notta (dal nome di colui che per primo descrisse tale patologia nel 1850), è un fenomeno di schiocco doloroso considerato un processo infiammatorio a carattere cronico. Coinvolge i tendini flessori delle dita della mano e le corrispettive guaine/pulegge, e più comunemente la puleggia A1. Sebbene sia valutato come una patologia della mano lieve, ha un impatto ad ampio raggio sul funzionamento delle mani, sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita.

Nelle dita, le pulegge formano dei tunnel fibrosi entro cui scorrono i tendini, trattenendoli vicino alle ossa con lo scopo di ottenere il movimento di flessione delle dita.

La fisiopatologia alla base del dito a scatto è data dall’impossibilità dei tendini flessori di scorrere regolarmente sotto la puleggia A1 poiché nella guaina tendinea si sviluppa una zona di rigonfiamento o ispessimento chiamato nodulo.

Ogni qualvolta deve attraversare la puleggia vicina a tale rigonfiamento, il tendine viene schiacciato con conseguente dolore e una sensazione di “scatto” nel dito corrispondente, che può avvenire in flessione o in estensione. Quando il tendine scatta, generando quel tipico “click”, produce ulteriore irritazione e gonfiore creando così un circolo vizioso che sostiene la stessa infiammazione e stenosi della guaina. Molto frequentemente il dito si blocca in flessione e diventa difficile e molto doloroso eliminare la deformazione. 

Epidemiologia 

Incidenza

I tassi di incidenza variano dal 2,6% in soggetti sani al 10% nei diabetici. Solitamente la tenosinovite stenosante colpisce più frequentemente le donne di età compresa tra i 40 e i 60 anni, poiché con l’invecchiamento, il nostro corpo perde la capacità di sintetizzare il collagene (principale sostanza di cui sono composti i tessuti molli). I tendini, quindi, si indeboliscono risultando più soggetti a patologie infiammatorie.

In rari casi, il dito a scatto può essere di tipo congenito, prendendo il nome di “dito a scatto del bambino”, interessando bimbi nei primi mesi di vita a livello del pollice, che appare bloccato in flessione. L’anulare, il dito medio e il pollice sono frequentemente coinvolti.

Fattori di rischio

• Nella maggioranza dei casi, il dito a scatto compare spontaneamente, senza causa apparente incidendo maggiormente sulla mano dominante, definita come “idiopatica” (o primaria).
• Microtraumi dei tendini flessori della mano (ad esempio, l’utilizzo continuativo di macchinari che vibrano o che sollecitano in maniera continuativa i tendini).
• Sovraccarico funzionale per movimenti di presa ripetitivi, come nei musicisti o in quei lavori dove viene richiesto l’utilizzo di forbici, lavori a maglia, agricoli, edili ecc.
• In associazione a malattie (artrite reumatoide, diabete, gotta, rizartrosi, morbo di Dupuytren, problemi tiroidei), definita quindi “secondaria”.
• Sesso ed età: le donne nel periodo post-menopausa risultano essere le più colpite rispetto ai maschi.

Manifestazioni cliniche

• La tenosinovite stenosante può colpire un solo dito della mano, solitamente pollice, 3° o 4° dito; o coinvolgere, in maniera minore, anche più dita contemporaneamente.
• Nodulo sottocutaneo palpabile sul tendine flessore, in corrispondenza dell’articolazione metacarpo-falangea (piega palmare distale), nella zona della puleggia A1 ispessita.
• Difficoltà di movimento delle dita e dolore al mattino al risveglio, per poi affievolirsi durante la giornata, a livello del palmo della mano e alla palpazione profonda.
• Blocco di uno o più dita in posizione flessa (con la necessità di utilizzare l’altra mano per estendere le dita o per chiudere la mano in un pugno).
• Sensazione di scatto durante un movimento di flesso-estensione, a livello dell’articolazione interfalangea prossimale delle dita o interfalangea del pollice.
• Calore, formicolio e gonfiore delle dita della mano coinvolta.
• Nei casi più gravi, impossibilità di estendere le dita coinvolte, che restano piegate.

Diagnosi

La diagnosi si basa essenzialmente sull’esame clinico e in secondo luogo strumentale.

Test clinici

1. Per elicitare il dito a scatto, è possibile esercitare un esame facendo stringere il pugno al paziente ed estendere poi completamente le dita, ottenendo un blocco transitorio in flessione e poi lo schiocco in estensione.
2. La palpazione profonda in sede palmare spesso rivela la presenza di un nodulo che si muove durante il movimento del dito. A volte la palpazione sul decorso del canale digitale può provocare dolore e svelare un semplice processo infiammatorio del tessuto sinoviale che circonda il tendine e che viene denominato “tenosinovite”. In tal caso il movimento del dito può avvenire con una sensazione di crepitio ma senza effettivo “scatto”.

Indagini strumentali

L’imaging è una guida utile per stabilire la gravità della malattia, identificare la causa sottostante e decidere la gestione appropriata.

• Un’ecografia muscolo-tendinea del palmo della mano è dirimente in parecchi casi per porre diagnosi, consentendo un’accurata valutazione statica e dinamica del dito a scatto, specie nelle fasi iniziali ed in previsione di un trattamento chirurgico, oltre che utile come guida per trattamento infiltrativo. (2)
• Un’RX della mano risulta utile invece per escludere cause ossee al “blocco” dello scorrimento dei tendini.
• L’Eco-color-doppler inuno studio del 2019 dell’American Institute of Ultrasound in Medicine, ha valutato una correlazione tra l’ipervascolarizzazione della puleggia A1 del dito a scatto e background dei pazienti. Una maggiore vascolarizzazione tendeva ad apparire in un periodo precedente ai sintomi, con la frequenza con cui tali sintomi si intensificavano. (5)

Diagnosi differenziale

Sebbene sia la malattia di Dupuytren che il dito a scatto condividano diversi fattori di rischio comuni, non sono state identificate associazioni chiare tra i due processi della malattia. Tuttavia esistono collegamenti suggeriti in letteratura e, secondo uno studio americano di chirurgia plastica del 2019, i pazienti con tenosinovite stenosante possono essere esposti a maggior rischio di contrarre la Dupuytren o viceversa. (6)

Trattamento del dito a scatto

Sebbene il dito a scatto sia visionato nella pratica clinica, nessun protocollo di trattamento standard è stato stabilito come “migliore pratica”, tuttavia esistono linee guida europee per la sua gestione terapeutica multidisciplinare (10). Ogni trattamento è da correlarsi in base alla gravità e durata della patologia ed alla scelta del paziente. Se non trattato, il dito a scatto resta come un disturbo doloroso oppure, in caso di blocco articolare, potrebbe riscontrarsi una rigidità permanente. L’obiettivo del trattamento è eliminare l’infiammazione ed il “click” o blocco del dito ripristinando il normale movimento.

Trattamento conservativo

• Riposo ed evitamento delle attività di presa, così come la modifica delle attività vanno associate a crioterapia.
• La fisioterapia. Si può iniziare portando il dito interessato in estensione (senza avvertire dolore), ripetendo l’operazione per una decina di volte, poi afferrare il dito fino a portarlo di nuovo all’indietro e mantenere la posizione per circa 10/12”. Ripetere l’intera operazione per 2/3 volte. Il secondo esercizio è quello di afferrare una pallina morbida della grandezza poco meno di una pallina da tennis e stringerla per 10/12 volte per due serie.
• L’uso di ortesi o splintaggio di blocco metacarpo-falangea, per mantenere il dito in posizione estesa; una terapia per lo più sintomatica che impedisce al dito di flettersi e quindi impedisce al tendine di caricare la puleggia A1, anche se poco efficace.
• L’assunzione di farmaci antinfiammatori per via sistemica nelle fasi iniziali come analgesici e per la riduzione dell’infiammazione.
• Il Dry needling (DN), una tecnica relativamente nuova utilizzata per trattare i punti trigger miofasciali (MTrP) e varie sindromi dolorose. Richiede l’inserimento di aghi sottili, per la gestione del dolore e il miglioramento funzionale. Tuttavia i risultati restano a breve termine. (4) 
• La terapia non chirurgica più efficace risulta l’iniezione di corticosteroidi con anestetici locali nella guaina del flessore o sottocutanea. Una meta-analisi ha evidenziato che somministrando una combinazione di lidocaina e corticosteroidi, si ottengono risultati superiori a quelli ottenuti col solo utilizzo di cortisonici (Chambers 2009). In una seconda analisi, l’uso di due iniezioni di steroidi prima dell’intervento chirurgico è stato indicato come la strategia più economica e vincente rispetto alle tre iniezioni precedenti e la liberazione percutanea aperta. Solitamente, una sola iniezione mediante guida ecografica è sufficiente a risolvere il problema nel 66% dei pazienti (Brotzman et al), mentre più iniezioni lo risolvono nel 75-85% della casistica. Tuttavia, la giovane età, diabete mellito, coinvolgimento di diverse dita ed altre tendinopatie comportano indici prognostici di recidiva con tale trattamento infiltrativo.(1)(8)(9). È stato raggiunto un consenso sul numero massimo di iniezioni di corticosteroidi, da 1 a 3, che possono essere utilizzate nel trattamento di tale patologia. Tra i rischi viene inclusa l’iniezione accidentale del tendine flessore con la sua possibile rottura.
• Tra le terapie fisiche come la laserterapia o tecarterapia, magnetoterapia, la crioterapia, il laser e le onde d’urto giocano un ruolo sinergico con il trattamento infiltrativo. In particolar modo le onde d’urto sono state considerate da studi un’opzione non invasiva per quei pazienti che desiderano o devono evitare iniezioni di corticosteroidi (11).

Trattamento chirurgico

Nelle fasi avanzate, quando gli episodi di “blocco” ove la sintomatologia dolorosa diventa ingravescente, il trattamento chirurgico diviene risolutivo evitando il danneggiamento progressivo dei tendini.

Il rilascio aperto con tecnica percutanea è un intervento in anestesia locale, che prevede l’esposizione della puleggia A1 dopo mini-incisione trasversale e quindi la sua escissione longitudinale per rilasciare il tendine, con percentuali di successo dall’84% al 100% al follow-up a medio termine. Il movimento attivo del dito generalmente inizia subito dopo l’intervento e l’uso normale della mano può essere raggiunto in breve tempo. Viene eseguito in day surgery.

Va comunque precisato che molto spesso la strategia terapeutica risulta una combinazione di più scelte di trattamento anche in contemporanea.

Considerazioni del medico

Non ci sono ricerche sull’incorporazione o meno del polso nell’ortesi di blocco MCF né l’angolo del polso, probabilmente perché quando l’articolazione MCP è in posizione neutra (o lieve iperestensione), la tensione nel tendine flessore coinvolto non viene trasferita alla puleggia A1. Non è stato possibile raggiungere un consenso sul regime ottimale e sulla durata. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sull’efficacia e l’uso ottimale delle ortesi per il dito a scatto.

Per il dolore e il movimento delle dita, non sono state trovate differenze significative tra intervento chirurgico ed infiltrazioni ecoguidate. Al follow-up a 6 mesi i pazienti trattati con iniezioni di corticosteroidi hanno avuto un tempo di recupero più breve rispetto a quelli trattati con un intervento chirurgico (che ha un impatto sulla ridotta assenza dal lavoro e altre attività).

Riferimenti

1. La riabilitazione in ortopedia S. Brent Brotzman, Robert C. Manske
2. Funzioni ad ultrasuoni di Trigger Finger: Revisione della letteratura.J Ultrasound Med . 2019 maggio 20. doi: 10.1002 / jum.15025. [Epub ahead of print] Recensione. Bianchi S, Gitto S, Draghi https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jum.15025 purchase_referrer=onlinelibrary.wiley.com&tracking_action=preview_click&r3_referer=wol&show_checkout=1
3. Effects of dry needling on tendon-pulley architecture, pain and hand function in patients with trigger finger: a randomized controlled trial study.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6451939/
4. Correlazione tra Ipervascolarizzazione della prima puleggia anulare su Color Doppler Imaging di Trigger Finger e Background dei pazienti. J Ultrasound Med. 2019 Mar 28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30919473
5. Association between Stenosing Tenosynovitis and Dupuytren’s Contracture in the Hand. Kai Yang, MD, Michael Gehring, BS, Savo Bou Zein Eddine, MD, and Patrick Hettinger https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6382223/
6. Efficacia degli interventi conservativi, chirurgici e post-chirurgici per il dito a scatto, la malattia di Dupuytren e la malattia di De Quervain: una revisione sistematica. Huisstede BM , Gladdines S, Randsdorp MS , Koes .agosto 2018 https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(17)31018-3/fulltext 
7. Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger finger and thumb. Lambert MA¹, Morton RJ, Sloan JP. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1640148?dopt=Abstract
8. Prospective randomized trial of open versus percutaneous surgery for trigger digits E.C.A.M. Gilberts, MD,W.H. Beekman, MD, Ph,H.J.P.D. Stevens, MD, PhDJ.C.J. Wereldsma, MD, PhD, Department of Surgery, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam, The Netherlands https://www.jhandsurg.org/article/S0363-5023(01)74042-7/fulltext
9. Multidisciplinary Consensus Guideline for Managing Trigger Finger: Results From the European HANDGUIDE Study Bionka M.A. Huisstede  Peter Hoogvliet  J. Henk Coert  Jan Fridén for the European HANDGUIDE Group Physical Therapy, Volume 94, Issue 10, 1 October 2014 https://academic.oup.com/ptj/article/94/10/1421/2735553
10. Extracorporeal shock wave therapy versus corticosteroid injection in the treatment of trigger finger: a randomized controlled study . 2016 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1753193415622733?rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&journalCode=jhsc