Un contributo di:
di Daniele Castelli
EPIDEMIOLOGIA
Definiscono due patologie che interessano il gomito nella sua porzione laterale (epicondilite) e nella porzione mediale (epitrocleite). I termini “epicondilite/epitrocleite” non sono sempre appropriati e in letteratura vengono utilizzati talvolta in modo improprio. Il suffisso “-ite” presuppone infatti una componente primaria infiammatoria, che non è necessariamente presente. Il termine “epicondilosi” implica invece dei cambiamenti strutturali degenerativi nel tendine, in seguito ad insulti ripetuti nel tempo. Una denominazione più generica e corretta, e che riflette la condizione clinica, è quella di tendinopatia laterale/mediale del gomito o di epicondilalgia/epitroclealgia.
Il gomito del tennista (epicondilalgia) è una patologia molto comune, sia tra gli atleti, di qualsiasi livello (in particolare i più colpiti sono i non professionisti, probabilmente a causa di una tecnica e preparazione atletica non eccellenti), sia tra alcune categorie professionali che richiedono movimenti ripetuti di estensione e supinazione dell’avambraccio (idraulici, imbianchini, carpentieri, orologiai, dattilografi, musicisti, utilizzatori di computer e mouse, casalinghe).
La sua incidenza è in continuo aumento a causa dell’incremento del numero di praticanti attività sportive che includono in particolare movimenti dell’arto superiore sopra la spalla (overhead sports), tra i quali si annoverano gli sport con la racchetta (tennis, badminton, paddle), pallavolo, pallamano, pallanuoto, lancio del giavellotto, arrampicata libera, baseball, body building, golf e molti altri. Nel tennis il passaggio dal rovescio ad una mano a quello a due mani, ha ridotto l’incidenza della patologia in questo sport.
La prevalenza nella popolazione generale è di circa l’1-3% e l’età di insorgenza tipica è tra i 30 e i 64 anni, con un picco tra i 45 e i 54. La differenza di incidenza nei due sessi è poco significativa.
Tra i fattori di rischio, oltre ad una tecnica carente ed una preparazione fisica non adeguata (dal 30 al 50% dei tennisti amatoriali andrà incontro ad una epicondilopatia durante il corso della propria carriera sportiva), si ricorda un’attrezzatura inadeguata (utensili, strumenti di lavoro, o nel caso del tennis, rigidità e peso del telaio della racchetta, corde insufficienti, manico di dimensioni non corrette, etc.), movimenti ripetuti e ripetitivi dell’avambraccio, senescenza fisiologica dei tendini dopo i 30-40 anni, con un’ipovascolarizzazione tendinea pre-inserzionale, ed anche il fumo di sigaretta.
MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI DIFFERENZIALI
Il sintomo principale di queste patologie è certamente il dolore, che nel caso della epicondilalgia è presente nell’area laterale del gomito, e si può irradiare lungo il bordo radiale dell’avambraccio, senza coinvolgere polso e mano, esacerbandosi quando si compiono movimenti di estensione e/o supinazione; nell’epitroclealgia il dolore è invece in sede mediale. Nei casi di cronicizzazione della patologia, si potrà manifestare con impotenza funzionale ed una progressiva ipostenia dell’avambraccio, con difficoltà nelle attività lavorative, sportive e nelle comuni attività quotidiane (girare una chiave, versarsi da bere, utilizzare una forchetta, stringere una mano, etc.).
Particolare attenzione dovrà essere fatta nella diagnosi differenziale con patologie di origine cervicale, con sinoviti dell’articolazione radio-omerale, borsiti radio-omerali, osteocondriti dissecanti del capitello o della testa radiale, instabilità postero laterale del gomito, con possibile intrappolamento o irritazione del nervo interosseo posteriore o di altri nervi, fratture da avulsione dell’epicondilo mediale o apofisiti.
Nell’epicondilopatia è solitamente chiamato in causa il muscolo estensore radiale breve del carpo nella sua porzione osteo-tendinea (entesi) o nel corpo del tendine, ma può essere coinvolto anche l’estensore comune delle dita o l’estensore ulnare del capo.
Nelle epitroclealgie si distinguono invece due tipologie di pazienti: una parte presenta un dolore associato con un’attività eccessiva dei flessori del polso, che coinvolge anche il m. pronatore rotondo (l’equivalente mediale dell’epicondilopatia laterale), tipica dei golfisti, da cui il nome “gomito del golfista”, ma presente anche nei tennisti che utilizzano in modo esasperato il topspin nel colpo del dritto; ovvero una parte che presenterà un dolore associato ad un’eccessiva e ripetuta attività di lancio dell’arto superiore (l’atto del lanciare, come per esempio nei giocatori di baseball, provoca uno stress in valgo del gomito, che è contenuto in prima istanza dal legamento collaterale mediale, e secondariamente dalla stabilità dell’articolazione radio-capitellare, e saranno questi due elementi anatomici ad essere coinvolti in questo caso).
L’insorgere del dolore è spesso insidioso, ma può essere talora acuto in seguito ad un traumatismo, o ad un aumento nei carichi di lavoro, o ad un cambiamento nell’attrezzatura utilizzata per lo sport o il lavoro.
DIAGNOSI
La diagnosi è prevalentemente clinica e può essere già raggiunta con un adeguato esame obiettivo che comprenda in prima istanza l’osservazione dell’arto, l’esecuzione di movimenti attivi e passivi di flessione ed estensione del gomito, di prono-supinazione dell’avambraccio, di flessione del polso (con avambraccio in pronazione) e di estensione del polso, valutando l’eventuale insorgenza di algie. Devono essere altresì testati alcuni movimenti in controresistenza, in particolare l’estensione del polso e della terza metacarpofalangea. Valutare la dolorabilità alla digitopressione dell’epicondilo e/o dell’epitroclea, e dei muscoli prossimali dell’avambraccio. Utile considerare l’eventuale positività del “grip test” (il paziente solleva le braccia, e mantenendo i gomiti estesi e il palmo della mano verso il pavimento, stringe con più forza possibile due dita dell’esaminatore; il test si considera positivo se insorge dolore o se vi è una marcata riduzione della forza). Consigliati i test neurodinamici dell’arto superiore (o test di provocazione neurale) e l’esame del rachide cervico-dorsale e dei tessuti molli periscapolari, con la ricerca di trigger points attivi o di modifiche del tono muscolare.
Una ecografia del gomito si può rivelare utile nel determinare il grado di danneggiamento dei tendini, con un reperto tipico di aree focali ipoecogene di tendinosi, o di lacerazioni parziali, o per valutare la presenza di una borsite associata. La radiografia del gomito può essere richiesta per escludere una osteocondrite dissecante (più tipica negli adolescenti), una frattura da avulsione o una apofisite epicondilare mediale (“little league elbow”, chiamata così giacché tipica dei giovanissimi giocatori di baseball).
La risonanza magnetica non è considerata un esame di routine.
TRATTAMENTO
I percorsi terapeutici sono molti e vari, ma l’efficacia è sicuramente maggiore ove si combinino diverse strategie riabilitative.
Il riposo funzionale, la modifica delle attività sportive o lavorative e degli attrezzi utilizzati, oltre ad una riduzione dell’intensità dei carichi, sono i primi passi da compiere nel percorso terapeutico.
Nella fase acuta i semplici principi di PRICEMM (protection, rest, ice, compression, elevation, medication and passive modalities) non sono sufficienti a controllare il dolore ed il processo reattivo infiammatorio locale; in questo stadio i farmaci di scelta sono i FANS e gli analgesici a lunga durata d’azione, nonostante non vi siano prove certe che essi svolgano un effetto specifico sul miglioramento del processo di guarigione tendineo.
L’infiltrazione peritendinea di corticosteroidi si è rilevata molto efficace nel controllo della patologia, soprattutto nel breve periodo, anche se i tassi di ricorrenza rimangono elevati.
L’infiltrazione di PRP (Platelet Rich Plasma) ha prodotto risultati contrastanti e non vi è accordo in letteratura sui benefici di un suo utilizzo.
Le terapie fisiche più utilizzate sono l’elettroterapia antalgica (TENS), il laser e gli ultrasuoni, con evidenze discordanti sulla loro reale utilità.
Altre opzioni terapeutiche a disposizione sono: le onde d’urto focali, ovvero onde di pressione (acustiche, di natura meccanica) prodotte da appositi generatori, in grado di propagarsi nei tessuti, in sequenza rapida e ripetuta, con proprietà antidolorifiche e antinfiammatorie. Le microlacerazioni e le microemorragie indotte dal trattamento a livello muscolo-tendineo sembrerebbero favorire il processo di rimodellamento della fase cronica recidivante della malattia, senza peraltro esercitare significativi effetti dannosi, quando somministrate con un dosaggio adeguato e sotto manu medica.
L’elettrolisi percutanea tendinea, ovvero l’applicazione di una corrente galvanica attraverso un ago da agopuntura per accedere al tessuto danneggiato, provocando un’ulteriore risposta infiammatoria necessaria per avviare il processo di riparazione, senza danneggiare il tessuto sano.
Utile è il trattamento dei trigger points attivi, mediante digito pressione ischemizzante, dry needling (stimolazione diretta con aghi da agopuntura) o mesoterapia (tecnica di somministrazione di farmaci per via intraepidermica, intradermica superficiale e profonda).
Nella fase subacuta, una volta raggiunto il controllo del dolore, la letteratura è concorde nel ritenere fondamentale per il processo riparativo un protocollo riabilitativo completo con la supervisione del fisioterapista. Gli obiettivi essenziali sono quelli della riabilitazione muscolo-tendinea in generale e cioè il miglioramento della forza, dell’elasticità e della resistenza.
È altresì consigliato l’utilizzo di un tutore di neutralizzazione, in particolare durante l’attività fisica/lavorativa, da applicare a circa 10 cm dal gomito, con una pressione di circa 50N, in modo tale da ridurre la quantità di tensione intrinseca da contrazione muscolare, oppure modificare e dirigere i sovraccarichi di forza potenzialmente lesivi verso tessuti meno sensibili.
Nei casi più gravi, ove i trattamenti conservativi non abbiano avuto successo, in ultima istanza può essere preso in considerazione il trattamento chirurgico.
CONSIDERAZIONI PERSONALI
In letteratura sono descritti più di 40 differenti metodi di trattamento per l’epicondilite, anche se i risultati presentati dai vari autori sono spesso discordanti ed incompleti. La mancanza di reali linee guida giustifica quindi la personalizzazione della terapia, sia sulla base delle caratteristiche del quadro clinico e delle esigenze funzionali del paziente, sia in relazione alla scuola di pensiero da cui proviene il medico fisiatra, oltre che alla sua esperienza personale. Resta così indispensabile affidarsi ad un medico di fiducia, che conosca bene la patologia e sia in grado di cucire una terapia su misura per il proprio paziente.
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