Un contributo di:
DEFINIZIONE
Ernest Amory Codman (1934):
“Difficile da definire, diffici
a della mobilità della spalla e dolore acuto, ma con esami radiografici normali.
Robert J. Neviaser, MD
Orthopaedic Surgery (1964):
“Capsulite adesiva”, in base all’evidenza delle radiografie con artrografia, che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani.
Joseph D. Zuckerman, MD (1993):
“Spalla congelata” definizione:
È una spalla rigida idiopatica, caratterizzata da una significativa restrizione della motilità attiva e passiva, che subentra in assenza di anomalie intrinseche conosciute della spalla. Ancora oggi sia la fisiopatologia che il quadro clinico non sono ancora ben definibili.
EPIDEMIOLOGIA
Si associa a condizioni patologiche come il diabete, l’ipertiroidismo, la cardiopatia ischemica, l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale.
L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente.
Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti, ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. 1 : 3 Sesso M/F, età 40–60 anni, 3% sono casalinghe.
I soggetti affetti da questa patologia presentano una personalità periartritica
- depressa;
- apatica;
- ansiosa;
- bassa soglia del dolore
- esagerata immobilizzazione.
EZIOPATOGENESI
Può essere:
1) primitiva (idiopatica);
2) secondaria.
Per le forme idiopatiche si formulano diverse teorie:
- autoimmune;
- dismetabolica;
- neurologica;
- endocrina.
Per le forme secondarie si sono considerate numerose implicazioni:
- infettive (HIV);
- farmaci (isoniazide, fenobarbital, antisecretori gastrici);
- procedure chirurgiche;
- post – traumatiche.
ANATOMIA PATOLOGICA
- Flogosi reattiva della borsa sottoacromiale
- Fibrosi capsulare
- Riduzione della rima articolare
- Sinovite cronica ipertrofica
- Perdita elasticitlà
- Volume articolare ridotto
MANIFESTAZIONI CLINICHE e DIAGNOSI DIFFERENZIALI
Dolore molto intenso (considerare, però, la bassa soglia di dolore del paziente), prodotto dalla mobilizzazione oltre i gradi di escursione libera. Assente quando la spalla viene mossa entro i gradi di escursione libera concessa.
La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. La durata di ogni stadio è variabile.
Primo stadio dura 3 – 6 mesi “freezing phase”, congelamento
Secondo stadio dura 3 – 18 mesi “frozen phase” rigidità progressiva
Terzo stadio dura 3 – 6 mesi “thawing phase”, risoluzione
Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). Dolore acuto più forte la notte e durante l’attività, si associa a un senso di malessere che si irradia all’arto. Con il progredire dei sintomi, sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. La maggior parte dei pazienti tiene l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO, del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. Sfortunatamente, molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione, che peggiora solo il processo di congelamento. Potrebbe mimare una cervicobrachialgia o un IMA.
Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. Durante questo stadio, il dolore a riposo di solito si riduce, lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni, ad allacciare il reggiseno, a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. Quando compie queste attività, avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno, difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. Questo stadio può durare 3-18 mesi.
Lo stadio finale è quello della risoluzione, caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. Un trattamento aggressivo con fisioterapia, manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero, portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente.
DIAGNOSI
Valutazione del paziente:
– accurata anamnesi;
– esame obiettivo (bilancio articolare ROM a. p. e bilancio muscolare);
– attività lavorativa;
- presenza di malattie sistemiche;
- traumi precedenti;
– terapie farmacologiche.
Gli esami ematici possono evidenziare una iperlipidemia.
Gli esami radiografici possono escludere la presenza di altre importanti patologie della spalla.
La RM e l’ecografia evidenziano un ispessimento della capsula.
L’artrografia e l’artro – TAC mostrano una riduzione dell’ampiezza delle tasche (recessi) capsulari.
Approfondimento diagnostico
– Radiografia standard A – P, assiale, proiezione ad Y
– Artrografia
Sfruttamento distensione idraulica
– RMN (artro RMN):
Aumento fibrotico spessore capsula articolare
TRATTAMENTO
Lo scopo della riabilitazione è il recupero funzionale. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è di una diagnosi corretta. In generale, la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la biomeccanica normale.
- ↓ Dolore
- Recupero funzionale segmentario
- Recupero globale
- Ripresa dell’attività della vita quotidiana
Sebbene sia a risoluzione spontanea, può produrre limitazioni di attività e partecipazione per mesi e/o anni. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. Nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento, il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori, con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari (diabete, ipertensione) e/o con terapie fisiche T.E.CA.R., ONDE D’URTO, LASER, TENS, ecc.
Per pazienti in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla, è indicato il trattamento chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia.
Primum Movens: La Chinesiterapia P. AA. A.
- in media da 1 a 4 mesi;
- 5,6 sedute per settimana;
- C .P. M.;
- Può essere impiegato per le articolazioni della spalla che mostrino disturbi nella motilità dopo ferimento, interventi operatori o malattie, o che tendano ad irrigidirsi. L’apparecchio può eseguire movimenti di abduzione e adduzione, anteversione e retroversione, e (con l’utilizzo di un modulo opzionale) intrarotazione, extrarotazione ed elevazione.
- Tempi 7/7gg. 1 – 4 mesi
- 3 ore/die.
T.E.N.S.
Elettroterapia con impulsi alternati, elettroterapia antalgica o TENS = Transcutaneous electrical nerve stimulation. Gli elettrodi vengono posti a livello della zona dolorante e coprono la maggior estensione possibile di pelle al di sopra della zona interessata, ha un effetto antalgico attraverso la stimolazione selettiva dei nervi periferici da parte di impulsi elettrici (gate control) antiedematosa.
20 min/die 3 – 4 mesi
Costi bassi
Controindicazioni: cardiopatici, pace maker, neoplasie, donne in gravidanza processi flogistici acuti, lesioni cutanee ed alterazioni della sensibilità.
IONOFORESI
Correnti continue di bassa intensità (pochi mA/cm2) per veicolare farmaci per via cutanea. Il flusso di corrente continua provoca la migrazione di questi ioni in una direzione specifica: gli ioni negativi migrano verso il polo positivo e gli ioni positivi verso il polo negativo. Nella realtà non si verifica un passaggio di ioni attraverso le regioni del corpo comprese tra i due elettrodi, ma si verifica un potenziato assorbimento locoregionale della sostanza medicamentosa, che agirà localmente e che verrà in parte assorbita nel torrente circolatorio.
Tempi 5,6/7gg. 3 – 4 mesi
20 min/die
Controindicazioni: cardiopatici, pace maker, neoplasie, donne in gravidanza, processi flogistici acuti, lesioni cutanee ed alterazioni della sensibilità.
ULTRASUONI
• oscillazioni acustiche non percettibili dall’orecchio umano;
• si diffondono sottoforma di onde di compressione o decompressione con movimento, di va e vieni delle particelle del mezzo di trasmissione, parallelo alla direzione delle onde di propagazione;
• un ultrasuono è costituito da un generatore di corrente alternata che alimenta una testa emittente in cui è inserito un trasduttore che converte l’energia elettrica in energia meccanica (vibrazioni acustiche) che vengono trasmesse ai tessuti;
• con i tessuti biologici produce effetti meccanici, termici, chimici e di cavitazione;
• effetto antalgico, disgrega calcificazioni, accelera la funzione metabolica dei tessuti, aumentare l’elasticità della struttura del tessuto connettivo e risolve gli spasmi.
Tempi 5,6/7gg. 3 – 4 mesi
20 min/die
Controindicazioni: processi flogistici acuti, neoplasie, lesioni cutanee ed alterazioni della sensibilità, in corrispondenza dei globi oculari e dell’utero gravidico. In corrispondenza dell’aria cardiaca.
L.A.S.E.R.
Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation significa amplificazione di luce per mezzo di un’emissione stimolata di radiazioni.
Non si basa sullo sviluppo di calore ma su effetti fotochimici e fotobiologici nelle cellule e nei tessuti. Provoca un miglioramento del metabolismo stimolando così la guarigione di numerose patologie.
Due diverse modalità d’applicazione con diverse applicazioni cliniche:
• le emissioni continue agiscono in tempi brevi sull’infiammazione ma non rapidamente sul dolore;
• le emissioni pulsate hanno effetto immediato sul dolore ma l’efficacia sull’infiammazione si manifesta solo con tempi lunghi di applicazione è basata sull’irradiazione localizzata di un campo magnetico.
Tempi 5,6/7gg. 3 – 4 mesi
20 min/die
Controindicazioni: mezzi di sintesi metallica, protesi articolari, processi flogistici acuti, neoplasie, lesioni cutanee ed alterazioni della sensibilità, in corrispondenza dei globi oculari e dell’utero gravidico. In corrispondenza dell’aria cardiaca.
MAGNETOTERAPIA
Antinfiammatorio;
Neoangiogenetico;
Rigenerazione dei tessuti;
Ossigenazione dei tessuti;
Accelerazione della formazione del callo osseo nelle fratture;
Migliora la circolazione sanguisgna;
Antidolorofico.
Minimo 60 minuti per 3 volte al giorno per 3 – 4 mesi;
Costi bassi;
Controindicazioni: oggetti metallici (protesi e mezzi di sintesi in sito), arteriopatie periferiche, cardiopatie e vasculopatie ipertensive gravi, gravidanza, neoplasie, età inferiore a 18 anni.
INFILTRAZIONI ENDOARTICOLARI
L’uso di infiltrazioni articolari nel trattamento conservativo della spalla congelata è scritto nelle linee guida internazionali, è parte integrante dell’approccio multimodale/multidisciplinare. Per produrre l’effetto la sostanza iniettata deve raggiungere il sito che si vuole trattare, previa una corretta valutazione clinica e strumentale. In letteratura scientifica le tecniche infiltrative sono ampiamente trattate. Possono essere effettuate “a mano libera” o ecoguodate.
Le sostanze utilizzate sono:
– anestetici locali senza adrenalina. Hanno funzione immediata: antidolorifica, decontratturante. Più usato e tollerata la lidocaina al 2%.
– FANS iniettabili: agiscono con la massima efficacia antiflogistica locale, senza rischio dei cortisonici nel produrre atrofie dei connettivi e delle cartilagini, predispongono per avere la maggiore efficacia con gli acidi ialuronici (poco utilizzati).
– Cortisonici: i più adoperati sono il Triamcinolone Acetonide (sosp. acquosa), il Metilprednisolone Acetato e il Triamcinolone Esacetonid (con lunghissima emivita). Effetti collaterali: atrofie dei connettivi e delle cartilagini.
– Acidi Ialuronici: sono di origine animale (creste di gallo ed occhi bovini), da fermentazione batterica (pura sintesi). Hanno tre categorie di peso molecolare medio: 500 Kdalton – 1.000 Kdalton – 6.000 Kdalton. Ha un potere di viscosupplementazione e viscoinduzione. L’acido ialuronico (HA) è un polimero naturale, appartenente alla famiglia dei glicosaminoglicani ed è costituito da una sequenza ripetitiva di unità disaccaridiche formate da acido glucuronico e N-acetil-glucosamina. L’acido ialuronico, per la sua igroscopicità, è in grado di legare grandi quantità d’acqua ruolo nell’idratazione dei tessuti.
Controindicazioni:
– Allergia alle componenti dell’acido ialuronico, per il cortisone (controindicazione relativa) ipertesi, diabetici.
– Infezione articolare o periarticolare: controindicazione assoluta! Se si sospetta una infezione articolare è necessario effettuare una artrocentesi ed analizzarne il liquido: solo in caso di negatività dell’esame potrà essere eseguita l’infiltrazione intrarticolare – Emartro.
– Eritema nella zona da infiltrare.
– Chiazze psoriasiche nella zona da infiltrare.
T.E.CA.R (TRASFERIMENTO ENERGETICO CAPACITIVO RESISTIVO)
Aumenta l’ossigenazione articolare diminuendo la fibrosi ed il dolore. Aumento dell’estensibilità del tessuto collagene per riduzione della viscosità.
Riduzione del dolore per produzione di endorfine.
Riduzione delle contratture e degli spasmi muscolari.
Migliore ossigenazione dei tessuti.
Effetto biochimico, accelera il metabolismo cellulare.
Meccanico drenolifatico.
Termico effetto joule endotermia diffusa e profonda.
15 minuti 5,6/7gg per 1,5 -2 mesi
Costi medio alti.
ONDE D’URTO FOCALIZZATE MANU MEDICA ECOGUIDATE
- Effetto analgesico immediato (GATE CONTROL)
- Effetto antinfiammatorio (NEOANGIOGENESI)
- Effetto fibrolitico (DENATURA FIBRINA)
- 1000 – 1200 colpi 1-2/ 7gg 0,05 – 0,35 millibar per 4 settimane.
Controindicazioni : donne gravidanza, osteoporosi con T – score – 3,5, evitare i grandi vasi sanguigni i pazienti in trattamento anticoagulante che, pertanto, non rappresentano più una controindicazione assoluta in questi casi occorrerà iniziare con bassi livelli di energia.
Dopo trattamenti di tessuti superficiali, come ad esempio nelle entesopatie, si può verificare, sulla superficie cutanea (interfaccia tessuto/aria), lo sviluppo di una ecchimosi che, comunque, risulta transitoria.
RIFERIMENTI
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CONSIDERAZIONI PERSONALI
Nel complesso, i diversi protocolli di trattamento per la spalla congelata, sempre associati alla kinesiterapia, con le diverse tipologie di terapia fisica danno buoni risultati, sovrapponibili nella maggior parte dei pazienti trattati, ma in tempi molto diversi.
La TECAR e le onde d’urto sono metodiche poco invasive e di sicuro impiego nel trattamento di patologie difficili e problematiche, sia dell’osso sia dei tessuti molli, possono essere considerate una forma di terapia quasi del tutto esente da effetti collaterali.
Ancor più le onde d’urto devono essere tenute nella giusta considerazione tra le possibilità di trattamento, alla pari e prima di un trattamento chirurgico, per la tutela del paziente, ma soprattutto per ridurre i tempi della terapia.
