Gonartrosi, cause e cura dell’artrosi al ginocchio
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di Noemi Carbotta

EPIDEMIOLOGIA

La patologia osteoartrosica (OA) rappresenta una delle più frequenti cause di dolore e di disabilità nell’adulto. Il ginocchio è il principale distretto anatomico colpito dall’osteoartrosi. Si stima che 250 milioni di persone soffrano di artrosi del ginocchio (gonartrosi). Secondo l’Osteoarthritis Research Society International (OARSI) almeno il 40% dei soggetti oltre i 65 anni soffre di osteoartrosi sintomatica di anca o di ginocchio, con un picco di incidenza intorno ai 75 anni.

La prevalenza di gonartrosi sintomatica è del 9,5%, la prevalenza della gonartrosi radiologicamente diagnosticabile è del 33%. Da ciò si evince che più del 50% delle persone con gonartrosi radiologicamente evidenziabile non presenta ancora sintomi. La prevalenza della coesistenza di sintomi e segni radiologici aumenta con l’età. 

L’artrosi è una patologia complessa con numerosi fattori di rischio tra cui rientrano fattori sociodemografici e costituzionali (età avanzata, sesso femminile, obesità, storia familiare) e fattori meccanici locali (correlati a patologie di ossa, muscoli e legamenti; traumi; attività occupazionali; attività sportive). In particolare le prestazioni sportive massimali, come la corsa per più di 30 chilometri a settimana o gli sport di contatto quali il gioco del calcio e il rugby, a causa dell’impatto acuto e diretto sull’articolazione, dimostrano quanto la ripetizione di alcuni gesti, una postura viziata, il sovraccarico funzionale possano, a lungo andare, produrre danni articolari irreversibili.

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FISIOPATOLOGIA 

L’artrosi, o osteoartrosi (OA), viene definita un’artropatia cronica progressiva primaria, non infiammatoria, caratterizzata da processi regressivi e proliferativi dei tessuti articolari. L’artrosi è una patologia che interessa l’articolazione in toto, con alterazioni funzionali che coinvolgono la cartilagine ialina articolare, l’osso subcondrale, i legamenti, la capsula e la sinovia.

In particolare l’articolazione del ginocchio è la più complessa ed ampia dello scheletro umano. Ad essa partecipano il femore, con i suoi condili e la superficie patellare, la rotula (o patella) con la sua superficie posteriore e la tibia, con le sue superfici condiloidee.

L’armonia fra le superfici femorale e tibiale viene stabilita dall’interposizione di due menischi, uno mediale e uno laterale, costituiti da tessuto connettivo con fibre di collagene contenenti cellule cartilaginee. I mezzi di unione sono rappresentati da una capsula articolare e da legamenti di rinforzo. La capsula articolare avvolge a manicotto i capi articolari, la sua superficie interna è tappezzata dalla membrana sinoviale che delimita una cavità dove è presente liquido sinoviale. La capsula fibrosa presenta numerosi ispessimenti che la rinforzano formando i legamenti anteriori, posteriori, laterali e crociati.

I capi articolari sono rivestiti da cartilagine articolare che ha due funzioni: ridurre attrito e usura delle superfici delle ossa e distribuire i carichi trasmessi all’articolazione. La cartilagine articolare è composta da tessuto connettivo non vascolarizzato e non innervato. Il 65-80% del suo peso totale è composto da acqua, la restante percentuale è rappresentata da condrociti e collagene, di cui il 90-95% è collagene di tipo II, resistente all’azione litica di molte proteasi, ma suscettibile all’azione delle collagenasi implicate nella patogenesi del processo artrosico. 

Tutti i più comuni fattori di rischio della patologia possono innescare diversi processi patogenetici che portano all’artrosi, che nella maggior parte dei casi è la risultante della sovrapposizione di più meccanismi, tra cui aumento della componente infiammatoria, sovraccarico meccanico, alterazioni metaboliche e invecchiamento cellulare. A prescindere dal meccanismo di innesco del processo artrosico ciò che si determina è un danno della cartilagine articolare a cui segue il cambiamento della sua composizione e l’aumento della suscettibilità alle forze fisiche fino alla perdita della sua integrità.

Inizialmente si sviluppano delle erosioni sulla superficie della cartilagine articolare. Condrociti ipertrofici, nel tentativo di riparare il danno della cartilagine, aumentano la loro attività di sintesi con produzione di fibrocartilagine. La diversa natura di questo tessuto rispetto alla cartilagine ialina e la sua incapacità di rispondere efficacemente a stimoli meccanici, comporta la formazione di fissurazioni della cartilagine d’incrostazione (fibrillazione). Le fissurazioni, per penetrazione del fluido sinoviale, si espandono in senso verticale, diventando vere e proprie spaccature. 

Nelle aree più centrali della superficie articolare, con l’approfondirsi delle lesioni oltre il “tide-mark”, si hanno fenomeni di rivascolarizzazione a partenza dai sottostanti spazi midollari fin dentro lo strato cartilagineo. Il conseguente apporto di cellule mesenchimali, comporta una maggiore sintesi dei prodotti di degradazione della matrice e mediatori proinfiammatori che agiscono sull’adiacente membrana sinoviale innescando una risposta infiammatoria. 

Le cellule sinoviali proliferanti rilasciano a loro volta fattori proinfiammatori tra cui l’ IL-1β e il TNF-alfa, che innescano la flogosi ed il processo catabolico in particolare a carico del collagene di tipo II. Col progredire del processo, nei punti sottoposti a carico, lo strato cartilagineo scompare e si creano aree di eburneizzazione ossea subcondrale con incremento dello spessore delle trabecole esistenti e apposizione di lamelle ossee neoformate, come risposta all’aumentato carico. 

Se la fissurazione si estende in profondità nell’osso si possono formare lacune che ampliandosi, per la penetrazione del liquido sinoviale generano lesioni pseudocistiche ripiene di fluido sinoviale con orletto osteosclerotico, dette “geodi” o “pseudocisti o cisti da sequestro”. Gli osteofiti che si sviluppano ai margini dell’articolazione tramite la riattivazione del processo di ossificazione encondrale sono l’esito del processo infiammatorio e dell’alterata meccanica articolare che deriva dai cambiamenti strutturali e conformazionali propri del processo artrosico.

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MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Le manifestazioni cliniche sono correlate a molti fattori fra cui in primis il danno della superficie articolare (minimo, lieve, moderato o grave), ma anche la forma di OA (primaria o secondaria) e l’attività di malattia. Nei casi in cui il danno articolare sia modesto, la gonartrosi può essere asintomatica o manifestarsi con un lieve irrigidimento articolare. 

I sintomi principali della gonartrosi sono dolore e gonfiore a carico dell’articolazione interessata, rigidità articolare, riduzione del range of movement (ROM) e crepitii articolari. Il dolore, nelle fasi iniziali della patologia, è abitualmente un dolore sordo intermittente, che si accentua con il movimento e l’attività fisica e si attenua con il riposo, localizzato ad un solo compartimento (mediale, laterale o femoro-rotuleo). Con il progredire della patologia il dolore diventa continuo e diffuso a tutti i compartimenti del ginocchio, fino a presentarsi anche a riposo e nelle ore notturne. 

La rigidità articolare è presente soprattutto al mattino, appena dopo il risveglio, e dopo lunghi periodi di immobilità (ad esempio, dopo un viaggio in macchina di qualche ora), si può arrivare anche al blocco articolare per la presenza di corpi liberi intrarticolari.

Talora negli stadi più avanzati si presentano crepitii articolari e deformità articolari che si instaurano più lentamente nel tempo: l’interessamento prevalente del compartimento mediale, che è quello interessato più di frequente, spesso provoca il collasso dello spazio articolare e determina una deformità in ginocchio varo (gambe arcuate). Il coinvolgimento del compartimento laterale può invece provocare una deformità in ginocchio valgo (gambe a X).

Nonostante l’artrosi sia in genere la causa più frequente di dolore a carico dei uno o entrambe le ginocchia, tra le cause bisogna annoverare anche altre patologie che di conseguenza vanno in diagnosi differenziale con la gonartrosi, tra cui osteonecrosi di femore o tibia, borsiti, lesioni meniscali, morbo di Lyme, tendiniti, artrite settica, neoplasie. Per la diagnosi differenziale è fondamentale una corretta valutazione clinica, supportata da specifici esami laboratoristici e strumentali. 

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DIAGNOSI

La diagnosi di gonartrosi è essenzialmente clinica, si fonda su una corretta anamnesi e sull’esame clinico del paziente, e viene confermata da esami radiologici. Una corretta diagnosi è fondamentale anche per escludere altre possibili cause di gonalgia.

L’esame obiettivo inizia con l’osservazione del paziente mentre sta in piedi e mentre cammina, valutando l’atteggiamento e lo schema del passo sia sul piano anteroposteriore che mediolaterale per constatare l’eventuale presenza di zoppia o andatura antalgica. Il varismo o valgismo delle ginocchia è sinonimo di una patologia artrosica di lunga data. 

Si passa poi a valutare il paziente in posizione supina, il ginocchio affetto deve essere sempre confrontato con quello sano controlaterale. Si può reperire un modico versamento e arrossamento a carico del ginocchio interessato e il termotatto può essere positivo. La palpazione può suscitare dolorabilità pararotulea, o lungo la linea articolare mediale, o a livello della borsa della zampa d’oca. 

Lungo la linea articolare si può udire un crepitio, derivato dalla giustapposizione di superfici cartilaginee ruvide quando viene piegato o esteso il ginocchio. Valutando il ROM articolare sia attivo che passivo si mette anche in evidenza una diminuita estensione o flessione, dovuta alla presenza di versamento o di osteofiti (entrambi questi reperti possono essere palpati). L’esame dei legamenti può evidenziare la lassità di uno solo o di entrambi i legamenti collaterali. Nei pazienti con ginocchio valgo si può riscontrare la sublussazione laterale della rotula. L’esame neurologico risulta tipicamente normale con l’eccezione di una ridotta forza muscolare, particolarmente a carico del quadricipite, per il mancato uso o per una reazione di difesa contro il dolore. 

A suffragio dei segni clinici sono utili gli esami strumentali per confermare la diagnosi ed escludere altre cause possibili di gonalgia.

Sono consigliate le radiografie sotto carico (in posizione eretta) nelle proiezioni anteroposteriore, posteroanteriore e col ginocchio flesso a 30° (proiezione specifica per valutare l’eventuale perdita di cartilagine articolare nel compartimento laterale), laterale e rotulea, con il ginocchio in piena estensione e in parziale flessione. Possono rivelare numerosi segni connessi con l’artrosi, fra cui il restringimento asimmetrico dello spazio articolare (tipicamente il compartimento mediale), gli osteofiti, l’osteosclerosi e le cisti subcondrali. 

La RMN è indicata nei pazienti sintomatici con reperti radiografici minimi o quando ci sono anche segni clinici di lesione meniscale. Infine, la RMN con mezzo di contrasto (gadolinio), mette in evidenza il contenuto di glicosaminoglicani della cartilagine articolare, quindi consente di evidenziare eventuali cambiamenti precoci in corso di gonartrosi. 

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TRATTAMENTO DELLA GONARTROSI

Il management dell’osteoartrosi riveste un ruolo determinante in considerazione sia dell’impatto sul singolo individuo a causa del dolore, della limitazione funzionale, e quindi della riduzione dell’autonomia e della qualità di vita, sia dell’impatto sociale considerando i costi della spesa sanitaria.

La società EULAR (European League Against Rheumatism) ha sviluppato una serie di raccomandazioni basate sull’evidenza, per il trattamento della gonartrosi. Le opzioni terapeutiche includono trattamenti non chirurgici e trattamenti chirurgici.

Opzioni non chirurgiche

  • Modifiche dello stile di vita: perdita di peso, per le persone in sovrappeso, ed esercizi aerobici a basso impatto (aerobica in acqua, nuoto) si sono dimostrati efficaci nel ridurre il dolore e migliorare la funzione dell’articolazione. 
  • Utilizzo di un tutore di ginocchio: soprattutto per pazienti con un coinvolgimento del ginocchio monocompartimentale (ad esempio mediale) per migliorare l’asse biomeccanico e la deformità del ginocchio o semplicemente per migliorare il feedback propriocettivo. 
  • Fisioterapia: un trattamento riabilitativo ben condotto può migliorare la qualità della vita, mirando alla riduzione del dolore, al recupero della funzionalità articolare, alla ripresa di una vita attiva, ed al rallentamento dell’evoluzione della malattia. In particolare risultano essere utili esercizi per il ROM articolare e lo stretching come prevenzione delle contratture, esercizi di rinforzo isometrico progressivo degli ischiocrurali, adduttori e abduttori e del quadricipite utili a stabilizzare il ginocchio e migliorare la sintomatologia algica.
  • Terapia farmacologica: l’utilizzo di paracetamolo e FANS è consigliato alla minima dose efficace e in modo intermittente, nelle fasi di riacutizzazione del dolore. È stata dimostrata anche l’efficacia dell’utilizzo di FANS per via topica come prima linea di trattamento del dolore nelle fasi iniziali della patologia. 
  • Infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi: si sono rivelate efficaci nelle fasi di riacutizzazione del dolore per i pazienti che non rispondono alla terapia con FANS o paracetamolo per bocca, o per via topica, e l’effetto è di durata variabile (da due settimane a sei mesi). 
  • Infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico: si sono dimostrate utili per ridurre il dolore e favorire la funzionalità articolare, grazie alle proprietà viscoelastiche, analgesiche, antinfiammatorie e condroprotettive dell’acido ialuronico. 
  • Infiltrazioni intra-articolari di cellule staminali e PRP (platelet-rich plasma): recentemente sono stati proposti questi interventi terapeutici per pazienti con gonartrosi in fase avanzata. Questi trattamenti biologici potrebbero avere numerose applicazioni in medicina sulla base dei potenziali effetti sui tessuti danneggiati.

In ambito ortopedico, le cellule staminali potrebbero avere la capacità di riparare le cellule danneggiate dei tessuti e promuovere lo sviluppo di nuovo tessuto osseo e cartilagineo; il PRP contiene fattori di crescita che potrebbero ridurre l’infiammazione e promuovere la guarigione dei tessuti.

Tuttavia queste terapie biologiche non possono essere attualmente raccomandate perché non ci sono ancora studi che ne dimostrino l’effettiva efficacia, e la sicurezza per il paziente.

  • Trattamenti chirurgici: il debridement per via artroscopica, spesso ritenuta una misura temporanea, consiste nella pulizia dei frammenti e dei bordi meniscali e in una aspirazione dei versamenti articolari che contengono peptidi che provocano dolore. L’osteotomia di ginocchio è una procedura di deviazione meccanica del carico, in cui l’asse meccanico del ginocchio viene “spostato” dal compartimento danneggiato (di solito quello mediale) a quello sano. L’artroprotesi di ginocchio monocompartimentale è consigliata nei casi in cui sia interessato dalla patologia solo il compartimento mediale e ci sia solo un minimo coinvolgimento del compartimento laterale. L’artroprotesi patello-femorale è consigliata nei pazienti giovani con artrosi patello-femorale isolata. L’artroprotesi totale di ginocchio è indicata per i pazienti con artrosi tricompartimentale, nei quali oltre che eliminare il dolore la protesi totale può determinare anche un incremento delle prestazioni.

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PREVENZIONE

Un momento fondamentale della terapia della gonartrosi è l’informazione del paziente riguardo alcune norme elementari di prevenzione: calo ponderale, riduzione di lavori fisici eccessivi e sollecitazione di attività fisiche e sportive più congrue, assunzione di posture corrette notturne e diurne, con lo scopo di evitare danni alla cartilagine articolare, ai menischi e/o ai legamenti che possano col tempo predisporre allo sviluppo della gonartrosi.

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RIFERIMENTI

[1] Zhang W. et al., OARSI recommendations for the management of hip and
knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus
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[2] Vina ER, Kwoh CK., Epidemiology of osteoarthritis: literature update, Curr Opin Rheumatol. 2018 Mar;30(2):160-167.

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[4] Hussain SM, Neilly DW, Baliga S, Patil S, Meek R., Knee osteoarthritis: a review of management options., Scott Med J. 2016 Feb;61(1):7-16. 

[5] Hunter DJ1Bierma-Zeinstra S2., Osteoarthritis, Lancet. 2019 Apr 27;393(10182):1745-1759. 

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[8] Richards MM, Maxwell JS, Weng L, Angelos MG, Golzarian J., Intra-articular treatment of knee osteoarthritis: from anti-inflammatories to products of regenerative medicine., Phys Sportsmed. 2016;44(2):101-8.