Infiltrazione Intrarticolare della Spalla “Manu Medica” non ecoguidata

Cenni storici

L’infiltrazione intrarticolare viene utilizzata come tecnica diagnostico-terapeutica invasiva locale da più di trent’anni, inizialmente prevalentemente a livello dell’articolazione del ginocchio, nei casi di artrosi, e successivamente sempre più anche in altre articolazioni (spalla, caviglia etc.).  Negli anni è andata sempre più affinandosi in seguito ad una maggiore definizione degli strumenti necessari (dimensione di aghi e siringhe in relazione all’articolazione interessata) e della concentrazione e tipologia dei farmaci da utilizzare, in relazione alla specifica patologia ed al suo grado di severità.

Descrizione della procedura

L’infiltrazione intrarticolare di spalla ‘manu medica’ (eseguita cioè sempre da un operatore laureato in Medicina e Chirurgia) può essere effettuata a scopo prettamente diagnostico oppure con finalità terapeutiche.

Nel primo caso saranno utilizzate piccole concentrazioni di anestetico, generalmente lidocaina all’1% o al 2%, in situazioni post-traumatiche acute, con lo scopo di ridurre temporaneamente il dolore del paziente ed aumentarne di conseguenza la collaborazione, in modo da poter eseguire un completo esame obiettivo, con valutazione dell’articolarità attiva e passiva, dirimente ai fini di una corretta diagnosi.

Nel caso invece di una procedura con finalità terapeutiche i farmaci utilizzati sono corticosteroidi o acido ialuronico. I corticosteroidi sono derivati sintetici dell’idrocortisone. Questi farmaci riducono dolore ed edema ed il loro meccanismo d’azione è complesso ed ha vari siti di legame. Si legano a specifici recettori che regolano la trascrizione genica, con effetto sui vasi sanguigni ed inibizione dell’espressione endoteliale di molecole di adesione per i polimorfonucleati. Riducono la vasodilatazione e la permeabilità capillare. Inibendo la sintesi proteica riducono la sintesi di citochine ed altri mediatori infiammatori. Il tutto si traduce in una riduzione del processo infiammatorio in toto, con riduzione di dolore e gonfiore.  Diversi corticosteroidi sono disponibili per le infiltrazioni intrarticolari tra cui triamcinolone acetonide, metilprednisolone acetato, betametasone sodio fosfato, desametasone sodio fosfato.

Pochi studi sono stati condotti sul confronto tra i vari farmaci in termini di efficacia e durata d’azione. Non vi è inoltre nessuno studio che definisca quale farmaco sia di prima scelta nelle infiltrazioni intrarticolari, dunque la scelta del farmaco è legata alle preferenze individuali del medico. Una lettura attenta della letteratura infine pone alcuni dubbi sul fatto che vi siano significativi miglioramenti a lungo termine; i dati disponibili infatti confermano i benefici a breve termine dei cortisonici, ma non vi è certezza sulla loro reale efficacia.

L’acido ialuronico è il principale costituente della cartilagine e del liquido sinoviale. È uno zucchero complesso, membro dei glicosaminoglicani, con una idrofilia che gli garantisce proprietà viscoelastiche alla base delle proprietà meccaniche della cartilagine (assorbimento degli shock) e del liquido sinoviale (protezione della cartilagine e lubrificazione dell’articolazione). 

Alcune patologie degenerative portano a deficit qualitativi e quantitativi di acido ialuronico, l’iniezione di tale molecola esogena dunque sarebbe alla base del suo meccanismo d’azione, che porterebbe da un lato al recupero delle proprietà meccaniche della cartilagine e del liquido sinoviale e dall’altro ad alcuni effetti biologici, dati dal legame con specifici recettori intrarticolari. Tali effetti biologici sarebbero una moderata azione antinfiammatoria, una ridotta sintesi enzimatica indotta da citochine, una azione antiossidante, un effetto anabolico sulla cartilagine ed una diretta analgesia data dal mascheramento dei nocicettori articolari. Le proprietà viscoinduttive (stimolazione dei sinoviociti alla produzione endogena di acido ialuronico) potrebbero essere alla base della sua efficacia prolungata nel tempo, pur essendo l’acido ialuronico esogeno rapidamente degradato dopo la sua inoculazione. Va precisato ad ogni modo che in letteratura l’evidenza sull’efficacia dell’utilizzo dell’acido ialuronico non è completa. Gli studi più ottimistici riportano un miglioramento clinico fino ad un anno dalla somministrazione. I prodotti in commercio sono molteplici, ma le concentrazioni di acido ialuronico più comunemente utilizzate per le infiltrazioni intrarticolari ‘manu medica’ sono quelle allo 0,8% ed all’1,6% di ialuronato sodico.

Le tecniche di infiltrazione sono differenti a seconda delle diverse articolazioni della spalla da trattare (gleno-omerale, subacromiale, acromio-claveare etc).

Riporteremo di seguito le più comuni e frequentemente utilizzate.

1. Articolazione Gleno-omerale approccio posteriore

il paziente è seduto sul lettino, con le mani in grembo. Il medico si pone latero-posteriormente alla spalla malata e procede con l’individuazione dei punti di repere, ossia margine laterale e posteriore dell’acromion; una volta identificato l’angolo postero-laterale dell’acromion si traccia una linea verticale verso il basso, segnando un punto a 2 cm al di sotto di detto angolo, questo sarà il punto di ingresso dell’ago. Dopo aver segnato il punto di ingresso il paziente non dovrà più muovere la spalla o il braccio. Posizionando l’ago perpendicolarmente alla cute, con direzione postero-anteriore verso il processo coracoideo, si procederà a spingere l’ago fino ad incontrare la testa dell’omero e dopo retrazione di 1-2mm si inietterà a bolo la soluzione nell’articolazione gleno-omerale.

2. Articolazione Gleno-omerale approccio anteriore

il paziente è seduto sul lettino, con le mani in grembo; la testa ruotata controlateralmente in modo che non osservi la procedura. Il medico si pone antero-lateralmente alla spalla malata e procede con l’individuazione dei punti di repere, ossia il processo coracoideo. Il sito di iniezione è situato 1 cm lateralmente al processo coracoideo. Dopo aver segnato il punto di ingresso il paziente non dovrà più muovere la spalla o il braccio. Posizionando l’ago perpendicolarmente alla cute, con direzione antero-posteriore verso un punto posto a 2 cm verso il basso rispetto all’angolo postero-laterale dell’acromion, si procederà a spingere l’ago fino ad incontrare la testa dell’omero e dopo retrazione di 1-2mm si inietterà a bolo la soluzione nell’articolazione gleno-omerale.

3. Articolazione Acromio-claveare

il paziente è seduto o sdraiato supino sul lettino, con le mani in grembo; la testa ruotata controlateralmente in modo che non osservi la procedura. Il medico si pone antero-lateralmente alla spalla malata e procede con l’individuazione dei punti di repere, ossia l’articolazione acromio-claveare iniziando a palpare la clavicola in direzione medio-laterale. All’estremità laterale della clavicola vi è una piccola depressione, che diviene dolorabile in queste condizioni, questo sarà il sito di iniezione. Dopo aver segnato il punto di ingresso il paziente non dovrà più muovere la spalla o il braccio. Si posizionerà l’ago perpendicolarmente alla cute, con la punta diretta caudalmente e si spingerà lo stesso nello spazio articolare iniettando a bolo la soluzione.

Indicazioni

L’indicazione all’infiltrazione intrarticolare ‘manu medica’ si pone in caso di spalla dolorosa di natura conflittuale, degenerativa, infiammatoria, post-traumatica, da congelamento. 

Controindicazioni

Se è importante conoscere le indicazioni, lo è ancor di più conoscere bene le situazioni in cui queste procedure sono controindicate. Le controindicazioni assolute comprendono: paziente non collaborante, assenza di consenso informato, anamnesi di allergie al farmaco, storia documentata di “fiammata steroidea”, presenza di infezione nei tessuti adiacenti o a livello cutaneo nel sito di iniezione. Le controindicazioni relative sono variabili a seconda del tipo di paziente e del tipo di patologia. Comprendono comunque: iniezioni in vicinanza di arterie, vene, nervi e della pleura; turbe coagulative; allergie ai conservanti; presenza di immunodepressione, diabete o pregressa storia di necrosi avascolare, ansia riguardo alla procedura.

Considerazioni del medico

Dopo l’infiltrazione è sempre consigliabile che il paziente eviti gli sforzi eccessivi, dell’articolazione interessata, per le successive 24-48 ore e sarebbe utile inoltre una crioterapia ad intervalli per le successive 24 ore. Infine, soprattutto in ottica fisiatrica, sarebbe auspicabile che il trattamento infiltrativo sia sempre associato ad un adeguato programma riabilitativo, mirato alla specifica patologia diagnosticata.

Riferimenti

• Legrè- Boyer. Viscosupplementation: techniques, indications, results. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Feb; 101(1 Suppl): S101-8.
• Kwon YW, Eisenberg G, Zuckerman JD. Sodium hyaluronate for the treatment of chronic shoulder pain associated with glenohumeral osteoarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2013 May; 22(5): 584-94.
• Lee LC, Lieu FK, Lee HL, Tung TH. Effectiveness of hyaluronic acid administration in treating adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review of randomized controlled trials.  Biomed Res Int 2015. 2015: 314120.