Un contributo di:
di Andrea Piccozzi
CENNI STORICI
La proloterapia, rivolta alla cura dei disturbi muscolo scheletrici, nasce negli anni ’40 con i primi casi documentati ad opera del dottor George Hackett, esperto in chirurgia d’urgenza, traumatologia e riabilitazione e pioniere di questa tecnica, con più di 10.000 pazienti trattati e tassi di successo superiori all’80%.
Il dottor Gustav Hemwall, suo allievo, iniziò a praticare la proloterapia sotto l’insegnamento di Hackett all’inizio degli anni ’50. A lui si devono le prime ricerche e il merito di aver classificato per primo i protocolli di impiego e aver perfezionato la tecnica di esecuzione. Sebbene non molto conosciuta, la proloterapia appartiene da anni alle opzioni terapeutiche proposte in numerosi libri di testo autorevoli nel campo della terapia del dolore e della medicina dello sport.
È inoltre inserita nei percorsi formativi di molte scuole di specializzazione in medicina dello sport, fisiatria e ortopedia degli Stati Uniti.
In una monografia pubblicata sulla rivista indicizzata Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, la terapia infiltrativa con destrosio è stata inserita assieme al PRP (Platelet Rich Plasma) nel gruppo delle terapie infiltrative rigenerative.
Le modificazioni dell’ecogenicità tissutale, documentate in diversi studi, dimostrano la capacità di stimolare la guarigione fisiologica del tessuto connettivo, accelerando e promuovendo le fisiologiche fasi dell’infiammazione e del rimodellamento tissutale.
DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA
Proloterapia deriva dall’acronimo inglese proliferative therapy – prolotherapy e può anche essere definita terapia infiltrativa rigenerativa – Regenerative injection therapy (RIT). Si tratta di una metodica che appartiene al capitolo della Medicina Rigenerativa Ortopedica.
È una terapia infiltrativa utilizzata per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico cronico associato ai traumi distorsivi (lesioni capsulari e legamentose fino al secondo grado) ed alle tendinopatie (con e senza lesione parziale ovviamente se non sussiste una indicazione chirurgica).
Recenti studi estendono l’uso della terapia oltre che a livello peri–articolare anche nel trattamento intra-articolare rappresentando una valida alternativa alle terapie più diffuse.
Consiste in infiltrazioni di destrosio (o glucosio, la soluzione comunemente utilizzata in Italia) a concentrazioni che variano tra il 15% (extra-articolare) e il 25% (intra-articolare) associate ad anestetico locale (lidocaina o analogo) e con una frequenza di trattamento variabile tra le 2 e le 3 settimane.
L’infiltrazione di sostanze a concentrazione iperosmolare è in grado di stimolare una risposta infiammatoria di basso grado a livello dei tessuti trattati, ed una conseguente cascata biochimica favorevole alla guarigione e rigenerazione della struttura danneggiata nell’arco delle settimane seguenti il trattamento.
La proloterapia induce come via biologica finale la riparazione delle lesioni mediante la deposizione di nuovo collagene.
Il potenziale della proloterapia di stimolare il rilascio di fattori di crescita, favorendo la guarigione dei tessuti molli è stato anche indicato come un possibile meccanismo ed esistono degli studi a supporto di questa teoria: studi in vitro hanno infatti dimostrato la capacità del destrosio di stimolare il rilascio di fattori di crescita da parte delle cellule mesenchimali attivando i geni che codificano per i fattori di crescita mediante una meccanismo di trasduzione del segnale chimico-fisico (pensiamo all’effetto osmotico del glucosio sulla parete cellulare) già entro 20 minuti dall’esposizione a concentrazioni di glucosio dello 0,45% (in condizioni fisiologiche i livelli basali si aggirano intorno allo 0,1%).
Nelle tendinopatie un meccanismo di azione associato potrebbe essere l’effetto sclerosante sul microcircolo patologico che si forma nel processo degenerativo mediante neoangiogenesi.
INDICAZIONI
Artrosi
Sublussazioni ed esiti di lussazioni non chirugiche
Tutte le forme di tendinopatia (con indicazioni analoghe alle onde d’urto) in assenza di indicazione chirurgica:
– tendine di Achille;
– cuffia rotatori;
– epicondilite, etc..
Lesioni legamentose di I e II grado (legamento collaterale mediale e legamento peroneo astragalico anteriore su tutti).
Dolore di origine sacrale.
Sindrome di Osgood-Schlatter.
CONTROINDICAZIONI
Le controindicazioni maggiori sono analoghe a quelle di qualsiasi terapia infiltrativa e quindi legate per lo più ad errori tecnici di esecuzione. Minime se la terapia è eseguita secondo le norme della buona pratica clinica (campo sterile, verifica anamnestica dell’anafilassi, tecnica corretta).
Tecnicamente l’instillazione della sostanza terapeutica (pochi da 0,5 a 1.2 cc per punto a seconda della zona trattata) viene sempre eseguita dopo contatto con l’osso a livello della giunzione tendine-osso (entesi) o legamento-osso e quindi in zone lontane da potenziali complicanze vascolo-nervose.
La proloterapia è una metodica sicura se eseguita da medici esperti e competenti che abbiano eseguito un percorso di training adeguato che garantisca gli standard richiesti dalla Società Italiana di Proloterapia, la SIPRO (www.proloterapia.eu).
EFFETTI COLLATERALI
Inducendo una risposta infimmmatoria il paziente può avvertire nei giorni successivi al trattamento un temporaneo aumento dei sintomi gestibile con l’assunzione di analgesici (non ad azione anti-infiammatoria).
RIFERIMENTI
SIPRO Società Italiana di Proloterapia (www.proloterapia.eu)
Società scientifica italiana che riunisce i medici che si sono specializzati in questa tecnica e ne promuove la diffusione secondo percorsi formativi in linea con gli standard delle società mediche americane che si occupano di medicina ortopedica ed offrono corsi di specializzazione nel campo delle terapie infiltrative rigenerative.
American Association of Orthopedic Medicine (http://www.aaomed.org/prolotherapy)
Società scientifica americana che offre corsi di formazione oltreoceano.
Journal of Prolotherapy (http://journalofprolotherapy.com)
Rivista che raccoglie articoli sulla tematica
CONSIDERAZIONI PERSONALI
Nell’ambito dell’interventistica in fisiatria, la proloterapia ha rappresentato per la mia pratica clinica la perfetta integrazione con le terapie fisiche biostimolanti nel percorso del paziente nel suo progetto riabilitativo.
La pratica clinica della proloterapia presuppone un attento esame clinico (spesso coadiuvato dall’ecografia ad integrazione, ma mai a sostituzione di uno scrupoloso esame palpatorio ed ai test ortopedici specialistici) per individuare correttamente le zone da trattare.
Costituisce una valida terapia per trattare quella “zona d’ombra” rappresentata dalle lesioni del connettivo non chirurgiche e pertanto spesso trascurate (pensiamo ad esempio alle conseguenze sui legamenti nel lungo termine dei traumi distorsivi agli arti inferiori).
La terapia nella mia esperienza clinica è realmente in grado di accelerare e migliorare l’outocome funzionale nel recupero di una corretta propriocezione grazie al recupero della “tensegrità” del legamento elongato e prevenendo una micro instabilità sublicnica secondaria in grado di aumentare il rischio di recidive.
Valutare i legamenti con maggior attenzione e trattarli quando fonte di dolore ai test provocativi mi ha fornito uno strumento affidabile e ripetibile nella risoluzione anche definitiva di dolori cronici dell’apparato muscolo-scheletrico di difficile risoluzione specialmente in quei quadri clinici di dolore non classificabili tra le sindromi radicolari e miofasciali pure.
La proloterapia è un efficace trattamento dei dolori derivanti da un pain generator (capsula, legamento) poco valutato nella diagnosi differenziale.
Nelle patologie tendinee rappresenta un ottimo supporto ed integrazione alle terapie fisiche (su tutte in particolare le onde d’urto con cui condivide lo stimolo pro-rigenerativo).
In ambito sportivo permette un trattamento efficace e conforme alla normativa antidoping dell’agenzia mondiale (WADA) al contrario degli steroidi che non sono ammessi in quanto considerati sostanze dopanti.
Per un approfondimento di seguito una mia intervista divulgativa sulla proloterapia: https://www.youtube.com/watch?v=jvMq3ftrO14
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
Reeves, K.D., and K. Hassanein. Randomized prospective double-blind placebo-controlled study of dextrose prolotherapy for knee osteoarthritis with or without ACL laxity. Alt Ther Hlth Med, 2000; 6(2): 37- 46
Reeves, K.D. and K. Hassanein. Randomized prospective placebo controlled double blind study of dextrose prolotherapy for osteoarthritic thumbs and finger (DIP, PIP and Trapeziometacarpal) joints: Evidence of clinical efficacy. Jnl Alt Compl Med, 2000; 6(4): 311-320
Ongley, M.J., et al. A new approach to the treatment of chronic low back pain. Lancet, 1987; 2: 143 – 146.
Klein, R.G., et al. A randomized, double blind trial of dextrose-glycerine-phenol injections for chronic low back pain. Journal of Spinal Disorders, 1993; 6: 23- 33.
Dechow, E., et al. A randomized, double blind, placebo-controlled trial of sclerosing injections in patients with chronic low back pain. Rheumatology, 1999; 38:1255- 9.
Reeves, K.D., Prolotherapy: Basic science, clinical studies, and technique. In Lennard TA (Ed). Pain procedures in clinical practice (2nd Ed.). Philadelphia; Hanley and Belfus; 2000:172-190.
Fullerton BD, Reeves, KD. Ultrasonography in regenerative injection (prolotherapy) using dextrose, platelet-rich plasma, and other injectants. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010;21:585-605.
Reeves D. Prolotherapy: regenerative injection therapy. In: Waldman SD, editor. Pain management. WB Saunders 2007, pp. 1106–27.
Reeves KD Topol GA Fullerton BD. Evidence-based regenerative injection therapy (prolotherapy) in sports medicine. In: Seidenberg PH, Beutler PI, editors. The Sports Medicine Resource Manual. WB Saunders 2008, pp. 611-9.
Ryan MB, Wong AD, Gillies JH, et al. Sonographically guided intratendinous injections of hyperosmolardextrose/lidocaine: a pilot study for the treatment of chronic plantar fasciitis. Br J Sports Med 2009;43:303-6.
Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, et al. Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med 2011;45:421-8.
Kim SR, Stitik TP, Foye PM. Critical review of prolotherapy for osteoarthritis, low back pain, and other musculoskeletal conditions: a physiatric perspective. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:379-89.
Topol GA, Reeves KD, Hassanein KM. Efficacy of dextrose prolotherapy in elite male kicking-sport athletes with chronic groin pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:697-70.
Rabago D, Best T, Zgierska A, et al. A systematic review of four injection therapies for lateral epicondylosis: prolotherapy, polidocanol, whole blood and platelet rich plasma. Br J Sports Med 2009;43:471-81.
Liu YK, Tipton CM, Matthes RD, Bedford TG, Maynard JA, Walmer HC. An in-situ study of the influence of a sclerosing solution in rabbit medial collateral ligaments and its junction strength. Connective Tissue Research. 1983;11:95-102.
Kim SR, Stitik TP, Foye PM. Critical review of prolotherapy for osteoarthritis, low back pain, and other musculoskeletal conditions: a physiatric perspective. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004;83(5):379-389.
Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, Ng SK, Scuffham PA, Evans KA: Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med Jun 22 2009:
Maxwell NJ, Ryan MB, Taunton JE, Gillies JH, Wong AD: Sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose to treat chronic tendinosis of the Achilles tendon. JR Am J Roentgenol. 2007;189(4):W215-220.
Ryan M, Wong A, Taunton J. Favorable outcomes after sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose for chronic insertional and midportion Achilles tendinosis. Am J Roentgenol. 2010 Apr;194(4):1047-53.
Suresh SP, Ali KE, Jones H, Connell DA: Medial epicondylitis: Is ultrasound guided autologous blood injection an effective treatment? Br J Sports Med 2006;40(11):935-939
Scarpone M, Rabago D, Zgierska A, Arbogest J, Snell ED. The efficacy of prolotherapy for lateral epicondylosis: a pilot study. Clinical J Sports Med. 2008;18:248-254. 97
Topol GA, Reeves KD, Hassanein KM. Efficacy of dextrose prolotherapy in elite male kicking-sport athletes with chronic groin pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86: 697-70
Topol GA, Reeves KD: Regenerative injection of elite athletes with career-altering chronic groin pain who fail conservative treatment: a consecutive case series. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(11):890-902.
Ryan M; Wong A; Rabago D; Lee K; Taunton J. Ultrasound-guided injections of hyperosmolar dextrose for overuse patellar tendinopathy: a pilot study [In Process Citation] Br J Sports Med 2011; 45(12):972-7.
Alfredson H, Ohberg L: Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis– promising results after sclerosing neovessels outside the tendon challenge the need for surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13(2):74-80
Volpi P, Marinoni L, Bait C, De Girolamo L, Schoenhuber H. Treatment of chronic patellar tendinosis with buffered platelet rich plasma: a preliminary study. Medicina DelloSport. 2007;60(4):595-603.
Orchard J; Massey A; Brown R; Cardon-Dunbar A; Hofmann J. Successful management of tendinopathy with injections of the MMP-98 inhibitor aprotinin. Clin Orthop Relat Res (United States), Jul 2008, 466(7) p1625-32.
Ryan MB, Wong AD, Gillies JH, Wong J, Traunton JE Sonographically guided intratendinous injections of hyperosmolar dextrose/lidocaine: a pilot study for the treatment of chronic plantar fasciitis. Br J Sports Med 2009;43 :303–306.
Kiter E; Celikbas E; Akkaya S; Demirkan F; Kilic BA Comparison of injection modalities in the treatment of plantar heel pain: a randomized controlled trial. J Am Podiatr Med Assoc (United States), Jul-Aug 2006, 96(4) p293-6.
Topol GA, Podesta LA, Reeves KD, Raya MF, Fullerton BD, Yeh H. Hyperosmolar Dextrose Injection for Recalcitrant Osgood-Schlatter. J Pediatrics. Originally published online October 3, 2011; DOI: 10.1542/peds 2010-193Altay T, Gunal I, Ozturk H: Local injection treatment for lateral epicondylitis. Clin Orthop 2002;398:127-130.
