LA TENDINOPATIA DEL SOVRASPINATO

di Salvatore Simone Vullo

INTRODUZIONE

La tendinopatia del sovraspinato è una condizione nella quale si ha un danno o un insulto a carico del tendine; normalmente è causata dall’overuse dell’arto [1], come spesso avviene in sport come il tennis o durante determinate attività occupazionali [2]. Può altresì essere dovuta a una degenerazione durante il normale processo di invecchiamento [3][4], quando le strutture tendinee e muscolari della cuffia dei rotatori diventano più deboli. 

La tendinopatia si verifica a causa di un imbalance tra i processi riparativi e i fenomeni degenerativi, a favore di questi ultimi.

La rigenerazione tendinea risulta essere un processo abbastanza lento che potrebbe necessitare da poche settimane ad alcuni mesi per raggiungere il suo completamento. Durante questo lasso di tempo, il paziente dovrebbe evitare di esporre il tendine a tutte quelle condizioni che hanno portato alla tendinopatia, in primis il sovraccarico funzionale.

Una progressiva debolezza delle fibre tendinee e i ripetuti microtraumi del tendine potrebbero sfociare in una parziale se non completa rottura tendinea. Questa condizione, alquanto inusuale prima dei 40 anni, risulta essere più comune con l’avanzare dell’età.

ANATOMIA

Il sovraspinato origina dai 2/3 mediali della fossa sovraspinata della scapola, decorre lateralmente sopra la capsula articolare alla quale aderisce e passa al di sotto dell’estremità acromiale della clavicola, per andarsi ad inserire nella faccetta superiore della grande tuberosità dell’omero. 

La sua funzione è di abdurre ed extraruotare il braccio, in sinergia con l’azione del deltoide. 

Contribuisce inoltre a vincolare l’omero alla spalla e a mettere in tensione la capsula articolare, fungendo quindi da stabilizzatore [5].

Il sovraspinato è il muscolo che più frequentemente va incontro a lesioni tra i 4 muscoli che compongono la cuffia dei rotatori.

EZIOLOGIA

L’età media di questa condizione patologica è intorno ai sessant’anni [3][4]. È inoltre molto comune negli atleti che praticano sport che implicano il lancio e i movimenti sopra la testa [6].

Le cause possono essere distinte in estrinseche, come un aumentato carico a livello subacromiale o un imbalance muscolare [7], ed intrinseche, come anomalie vascolari o morfologiche.

Cause estrinseche

Impingement primario:

• Traumi. 
• Aumento del carico subacromiale.
• Attività con elevazione sopra la testa.

Impingement secondario: 

• Imbalance dei tessuti molli.
• Instabilità gleno-omerale.
• Sovraccarico muscolare eccentrico.
• Debolezza de CLB.
• Lesione del labbro glenoideo.
• Discinesia scapolare.

Cause intrinseche

• Morfologia acromiale.
• Artrosi acromion-claveare.
• Ipertrofia del legamento coraco-acromiale.
• Ispessimento della borsa sub acromiale e fibrosi.
• Prominenza della grande tuberosità omerale.
• Alterazioni vascolari della cuffia.
• Età.
• Tendinopatia calcifica.

• Età: con l’avanzare dell’età la resistenza e le capacità rigenerative del tessuto si riducono, pertanto il tendine sarà maggiormente esposto ad eventuali lesioni.
• Overuse: l’uso ripetitivo dell’arto al di sopra delle spalle può comportare affaticamento e lesioni della cuffia dei rotatori. Gli individui che praticano sport come tennis, nuoto, baseball, sollevamento pesi, sono maggiormente predisposti a questo tipo di patologie. Dare il tempo necessario ai tessuti danneggiati di rigenerarsi è fondamentale in questi individui. Il dolore continuo durante l’attività sportiva è un chiaro indicatore di danno tissutale e gli sforzi per superare il dolore si traducono in ulteriori danni.
• Alterazioni posturali: la trasposizione anteriore delle spalle determina un tilt anteriore e verso il basso della scapola. Questo si traduce in una riduzione dello spazio disponibile per i tendini della cuffia dei rotatori che può causare l’abrasione della superficie tendinea. Inoltre l’aumento della pressione del comparto può determinare una riduzione dell’afflusso ematico, con conseguente aumentato rischio di rottura del tessuto.
• Debolezza: molti individui che effettuano movimenti ripetitivi, siano essi dovuti a lavoro, sport o divertimento [2], sviluppano un affaticamento a livello dei muscoli della cuffia dei rotatori. Se a tali muscoli non viene concesso un sufficiente tempo di recupero, l’affaticamento può condurre a un danno delle strutture muscolari e tendinee.
• Stiffness: le lesioni, siano esse dovute a un singolo evento o a meccanismi da overuse, spesso determinano un irrigidimento della capsula articolare, specialmente nella porzione posteriore. Questo provoca uno scivolamento verso l’alto della testa omerale con uno sfregamento della cuffia dei rotatori sull’acromion e il legamento coraco-acromiale, che costituiscono il tetto al di sopra dei tendini.
• Instabilità: la lassità legamentosa può predisporre allo sviluppo di instabilità in quanto l’articolazione tra la glena e la testa omerale potrebbe risultare non perfettamente centrata durante i movimenti articolari.
• Fumo: poiché il fumo pregiudica la circolazione e quindi l’ossigenazione tissutale, risulta influenzare negativamente lo stato di salute dei tendini. Ciò comporta non solo un aumentato rischio di lesioni, ma rallenta i processi di rigenerazione tissutale, comportando quindi un incremento dei tempi di recupero.

SEGNI E SINTOMI

I sintomi che più spesso vengono riferiti sono: dolore, infiammazione, riduzione del ROM, della forza e delle attività funzionali [1]. La maggior parte dei pazienti non ricorda un evento da correlare con l’inizio del dolore, che risulta essere il sintomo cardine, si esacerba quando l’arto viene portato all’altezza della spalla o al di sopra di essa (70°-120°) e diviene ingravescente con l’uso ripetuto. Movimenti semplici come pettinarsi i capelli risultano essere alquanto dolorosi e spesso preclusi. Spesso il paziente riferisce di non essere in grado di dormire sul lato dell’arto affetto o riferisce di risvegliarsi durante la notte quando si ritrova a girarsi su quel lato. 

La forza, che solitamente risulta essere inalterata, viene limitata dal dolore.

DIAGNOSI

Diverse patologie possono essere causa di algia alla spalla, siano esse derivanti da strutture appartenti al comparto scapolo-toraco-omerale che da sedi più o meno distanti. Identifichiamo tra le tante [7][8]: 

• Tendinopatia bicipitale.
• Lesione cuffia dei rotatori.
• Lesione cercine glenoideo.
• Borsite subacromiale.
• Radicolopatie cervicali.
• Patologie discali.
• Patologie infettive come l’osteomielite.
• Patologie neoplastiche.
• Patologie traumatiche.

In casi semplici, la storia e l’esame fisico del paziente possono essere sufficienti per formulare una diagnosi di tendinopatia del sovraspinato. In alcuni pazienti, il dolore estremo può rendere difficile valutare adeguatamente il grado di malattia del tendine, sollevando il sospetto di una possibile rottura parziale o completa del tendine.

I raggi X sono generalmente utilizzati per la valutazione di altre possibili cause di dolore alla spalla, tra cui l’artrite o tendinite calcifica [7][9]. Questi mostrano anche la forma dell’acromion, la presenza di speroni ossei anomali e il rapporto tra glena e testa omerale.

Se la storia clinica e l’esame sono indicativi di una possibile rottura della cuffia dei rotatori, gli ultrasuoni o una risonanza magnetica rappresentano lo studio diagnostico più accurato per valutare l’integrità del tendine.

Esame obiettivo

Dovendo escludere altre cause di dolore alla spalla, un buon esame obiettivo ci permette di fare una buona scrematura; andranno dunque esaminati il collo, le spalle e la parete toracica:

Le spalle vanno esaminate in maniera simmetrica, indagando eventuali tumefazioni o atrofie muscolari. La rotazione interna facilita la palpazione dell’inserzione del sovraspinato sulla grande tuberosità. Le manovre di uso comune per indagare la spalla sono [1]:

• Segno di Neer
• Segno di Hawkin
• Test di Jobe
• Drop arm test

Diagnostica per immagini

RX

Le radiografie sono indicate come parte integrante del workup iniziale nel caso l’anamnesi e l’esame obiettivo lascino dubbi sull’orientamento diagnostico. Le serie standard includono proiezioni anteroposteriori, scapolari Y e ascellari. Le radiografie standard sono i test di scelta per valutare condizioni quali l’osteoartrosi delle articolazioni acromioclavicolare e gleno-omerale.

RMN

È considerato il gold standard per lo studio delle patologie della spalla. 

ARTROGRAFIA

Per l’artrografia, il mezzo di contrasto viene iniettato nell’articolazione gleno-omerale e vengono eseguite radiografie post-iniezione per valutare l’integrità dell’articolazione stessa.

ECOGRAFIA

L’ecografia rappresenta una alternativa economica alla risonanza magnetica come metodica diagnostica di primo livello, con vantaggi che includono una migliore tolleranza del paziente, una valutazione dinamica. Essendo una metodica operatore-dipendente non ha ancora ottenuto un consenso univoco da parte della comunità medica [10]. Negli ultimi anni l’ecografia ha trovato spazio come metodica di supporto per la terapia infiltrativa, permettendo trattamenti più precisi laddove il solo utilizzo di punti di repere anatomici non risulta essere possibile.

La metodica standard per la valutazione del tendine prevede il posizionamento del braccio dietro la schiena (Crass position) o la mano sulla tasca posteriore (Crass position modificata) [11].

Tra i reperti indicativi di tendinopatia all’esame ecografico ci sono l’allargamento del tendine e perdita diffusa di riflettività. Importante è la comparazione con il tendine controlaterale se asintomatico, che può contribuire a supportare la nostra diagnosi.

Le variazioni del segnale Doppler, di solito utili nella diagnostiche per la diagnosi di tendinopatia in altri tendini, risultano essere mancanti nel caso del sovraspinato [12].

SONOELASTOGRAFIA

La sonoelastografia è una nuova tecnica in grado di valutare le differenze di consistenza del tessuto e di rilevare delle alterazioni intratendinee e peritendinee del tendine del sovraspinato. Ha un’eccellente affidabilità interoperatore e un’eccellente correlazione con i risultati della risonanza magnetica e dell’ultrasonografia convenzionale.

TRATTAMENTO

Fondamentale, al fine di massimizzare il recupero funzionale da parte del paziente, risulta essere lo sviluppo di un idoneo progetto e programma riabilitativo basato sulla diagnosi clinica e strumentale. Inoltre il paziente va gestito globalmente, comprendendo quelle che sono le sue esigenze e confrontandole con gli obiettivi prevedibili e raggiungibili.

Il primo obiettivo è promuovere la guarigione dei tendini attraverso il riposo ed evitando le attività che predispongono al perpetrarsi della condizione patologica. 

Il secondo obiettivo è correggere eventuali anomalie meccaniche sottostanti che potrebbero aver favorito lo sviluppo della tendinopatia. 

Il terzo obiettivo è quello di promuovere il rafforzamento e il rimodellamento del tendine una volta avvenuta una guarigione adeguata. 

Il quarto obiettivo è prevenire le recidive attraverso un programma di mantenimento di flessibilità, rafforzamento e condizionamento aerobico. 

Se un ciclo completo di trattamento conservativo non riesce a determinare una risoluzione del dolore e il ripristino della funzionalità della spalla, può essere necessario valutare la possibilità di un trattamento chirurgico. Generalmente la chirurgia non viene intrapresa o raccomandata, salvo presenza di indicazioni chirurgiche, fino a quando non sono stati completati 3-6 mesi di trattamento conservativo.

Trattamento conservativo:

• Modifica delle attività e riposo: tutte le attività che esacerbano il dolore andrebbero evitate per prevenire ulteriori insulti ai tessuti durante la fase di recupero. Al contrario attività che consentano una mobilizzazione articolare in assenza di dolore andrebbero incoraggiate, onde evitare l’atrofia muscolare e la rigidità derivanti dal non uso.

Grazie all’utilizzo dei mezzi fisici le prime fasi possono velocizzarsi permettendo un recupero funzionale piu’ rapido; tra questi si possono utilizzare:

• • 20 minuti di Low Level Laser Therapy [13].
  • 30 minuti di TENS – 80 Hz 6 mA. 
  • 60 minuti di trasferimento energetico capacitivo resisitivo.
  • 10-15 minuti di Ultrasuono-terapia.

Questi avranno effetti biostimolanti, antiflogistici, antiedemigeni e antalgici.

Il ghiaccio può essere efficace in quanto riduce il gonfiore e il dolore. Andrebbe applicato per non più di 20 minuti per 4 volte al giorno. Importante è non applicare il ghiaccio a diretto contatto con la cute.

I FANS agiscono sia sul processo infiammatorio che sul dolore. Risultano più efficaci nelle fasi precoci, somministrati per lunghi periodi possono determinare effetti collaterali.

• Terapia fisica: gli obiettivi sono correggere le alterazioni biomeccaniche che possono determinare la tendinopatia. Tra le principali tecniche utilizzate si includono: stretching per il recupero della flessibilità, esercizi di rinforzo, esercizi posturali e di coordinazione, esercizi aerobici per aumentare la tolleranza alla fatica, reinserimento al lavoro o all’attività sportiva. 
• Esercizi a domicilio: l’ideale sarebbe svolgere la kinesiterapia 2-3 volte a settimana, di conseguenza risulta fondamentale che il paziente riceva un programma domiciliare adeguatamente strutturato da seguire nei periodi lontano dal terapista. È importante che un’accurata valutazione e una corretta diagnosi vengano effettuate dal medico, in modo tale da poter indirizzare il terapista su esercizi mirati al tipo di deficit che coinvolge il paziente.
• Infiltrazioni di cortisone: sebbene la tendinopatia del sovraspinato non sia primariamente una condizione infiammatoria, il cortisone agisce modificando quelli che sono i recettori del dolore nei tessuti, determinando una riduzione del dolore stesso. La durata di tale effetto è abbastanza variabile, potendo andare da una settimana a diversi mesi. Tuttavia infiltrazioni ripetute di cortisone possono determinare un indebolimento del tendine, determinando alla lunga più problemi che benefici. 
• Infiltrazioni di PRP (platelet rich plasma): sebbene vi siano insufficienti evidenze scientifiche per raccomandare questo tipo di terapia, i risultati finora ottenuti hanno dimostrato un moderato miglioramento della sintomatologia nei pazienti che si sono sottoposti a tale metodica, con un buon grado di soddisfazione.
• Acido ialuronico: ha dimostrato essere un trattamento efficace in combinazione con la kinesiterapia nel trattamento della tendinopatia del sovraspinato.

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