Litoclasia percutanea ecoguidata: come eseguirla
Cenni storici
Il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla per via percutanea ha avuto inizio (stando ai riferimenti di letteratura) intorno agli anni ’70, quando si adoperava, sotto guida fluoroscopica, una tecnica che prevedeva l’inserimento dell’ago all’interno della calcificazione con l’obiettivo di frantumarla. L’avvento dell’ecografo ha certamente rivoluzionato molte tecniche interventistiche in ambito muscoloscheletrico: la litoclasia effettuata sotto guida ecografica ha condotto a numerose pubblicazioni tra metà degli anni ’90 e oggi. Da una prima tecnica che, seppur sotto guida ecografica, prevedeva la frantumazione meccanica mediante ago delle calcificazioni, si è giunti al lavaggio con soluzione fisiologica. Le prime tecniche descritte sono quelle cosiddette “a due aghi”, mentre negli ultimi anni ha avuto maggiore diffusione la tecnica “a un ago”.
Descrizione della procedura
La litoclasia percutanea ecoguidata può essere schematicamente divisa nelle seguenti fasi:
1. Disinfezione della sonda ecografica
Prima di iniziare la procedura è necessaria una disinfezione preliminare degli strumenti, poiché le sonde ecografiche sono vettori ideali per agenti infettivi.
Alcuni operatori adottano guaine sterili coprisonda, altri una disinfezione della sonda con soluzione alcolica al 70% prima di ogni procedura.
Nell’analisi dei lavori disponibili sulla litoclasia ecoguidata non sono state riportate complicazioni infettive negli studi in cui la sonda ecografica è stata semplicemente pulita con soluzione sterile.
2. Disinfezione cutanea
Procedura “a due step” (disinfettante colorato/non colorato)
Si utilizza una procedura di pulizia della cute in due fasi. Dapprima si adopera un disinfettante colorato (iodopovidone al 10% di iodio) per almeno tre minuti. Successivamente si esegue una seconda disinfezione con un disinfettante trasparente (clorexidina digluconato e alcol etilico). Nonostante la procedura non richieda di essere eseguita in sala operatoria, si adoperano telino sterile e guanti sterili. Al posto del comune gel per ultrasuoni, durante l’esecuzione della tecnica si adotta un piccolo quantitativo di gel sterile (i.e. Glissen, 12,5 gr).
3. Anestesia locale
Sotto guida ecografica vengono inseriti in borsa subacromiondeltoidea 5-10 ml di anestetico locale (ad esempio la lidocaina cloridrato al 2%).
4. Posizionamento degli aghi
Nelle procedure di infiltrazioni in ambito muscoloscheletrico, la scelta del tipo e della dimensione degli aghi dipende dall’articolazione da trattare e dalla procedura che si esegue. L’infiltrazione di farmaci normalmente richiede aghi di dimensione pari a 22-27 gauge (G). Quando si esegue la litoclasia percutanea ecoguidata la dimensione dell’ago deve essere scelta al fine di massimizzare la capacità aspirativa dei depositi di calcio ed evitare ostruzioni. Secondo alcuni autori è sufficiente un ago da 22 G. Gli aghi utilizzati dai vari autori variano tra i 16 e i 22 G. Per nostra esperienza sono da preferire gli aghi da 16 G che hanno dimostrato di essere sicuri e con un calibro sufficiente a ridurre il rischio di ostruzione da parte dei depositi di calcio.
Sono state descritte due tecniche: la prima prevede l’inserimento di due aghi differenti all’interno della calcificazione con un angolo tra i due di circa 25°-30° con le punte abbastanza vicine tra di loro. Il “becco di flauto” di un ago deve guardare al corrispettivo dell’altro ago: ciò facilita il flusso di soluzione fisiologica che si inietta tramite un ago e viene drenato dall’altro. La seconda tecnica prevede l’utilizzo di un solo ago all’interno della calcificazione. Il lavaggio viene eseguito all’interno della stessa siringa che inietta e ri-ispira la soluzione fisiologica; quando il contenuto della siringa diviene torbido si effettua il cambio della siringa con nuova soluzione fisiologica. Ciò viene ripetuto finché la soluzione fisiologica non “ritorna” completamente limpida. Le due tecniche sono state oggetto di recente confronto tramite un trial randomizzato le cui conclusioni non rilevano significative differenze in termini di outcome. Probabilmente la tecnica “a due aghi” risulta maggiormente indicata in presenza di calcificazioni più “dure” da trattare.
5. Lavaggio con soluzione fisiologica
La soluzione fisiologica è normalmente iniettata utilizzando una siringa da 10 ml, collegata a uno dei due aghi. Il lavaggio viene ripetuto e man mano che la calcificazione si dissolve i detriti vengono drenati dal secondo ago. Non è ancora ancora chiaro se vi sia una correlazione tra la rimozione di grandi quantità di depositi di calcio e un outcome migliore. Esistono, infatti, alcuni studi che riportano risultati soddisfacenti dopo rimozione di minime quantità di calcificazione.
Alcuni autori hanno dimostrato che innalzare la temperatura della soluzione fisiologica adoperata (a 42°) consente una migliore riuscita del trattamento. In alcuni casi le calcificazioni più consistenti mostrano resistenza a sciogliersi e si adottano, pertanto, dei piccoli movimenti degli aghi all’interno della calcificazione volti ad aumentare la disgregazione e, quindi, il lavaggio.
6. Medicazione
Al termine della proceduta viene iniettato 1 ml di metilprednisolone acetato (Depo-Medrol 40 mg/ml sospensione iniettabile; Pfizer Italia S.r.l.) nella borsa subacromiondeltoidea. Ciò al fine di ridurre la possibile irritazione bursale conseguente al trapasso di residui calcifici dal tendine alla borsa. In una modesta percentuale di pazienti, è possibile, tuttavia, che si sviluppi una borsite un mese circa dal trattamento. In tali casi è possibile, previa valutazione ecografica, realizzare una seconda infiltrazione steroidea in borsa SAD.
Indicazioni
La litoclasia percutanea ecoguidata è tipicamente adoperata per la tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi il tendine affetto è il sovraspinato. Meno frequentemente è interessato il sottoscapolare, raramente gli altri tendini.
La stessa tecnica è stata adoperata, in letteratura, per il trattamento di calcificazioni in altre sedi (i.e. acromionclaveare, borsa del legamento collaterale mediale del ginocchio).
Controindicazioni
Le controindicazioni della litocalsia percutanea ecoguidata sono sovrapponibili a quelle delle infiltrazioni. Processi infettivi (sia a carico della cute che dell’articolazione della spalla o della borsa subacromiondeltoidea), processi tumorali nella sede da trattare sono controindicazioni assolute. Tutte le controindicazioni all’iniezione di steroidi e anestetici locali sono controindicazioni alla litoclasia. La belonefobia (fobia dell’ago) è anch’essa una controindicazione (spesso assoluta!).
Considerazioni del medico
Nel trattamento della tendinopatia calcifica di spalla ho adoperato per parecchi anni (e tutt’ora l’adopero) il trattamento con onde d’urto focali (ESWT). Da circa 3 anni eseguo, in collaborazione con un valido radiologo, il prof. A. Iovane, la litoclasia percutanea ecoguidata. Ciò che non può essere descritto, a fronte di una procedura che ho provato a dettagliare, è legato al riconoscimento della calcificazione in relazione alla procedura terapeutica da adottare. L’attenta valutazione dell’anamnesi del paziente, un corretto esame obiettivo integrato da un’attenta valutazione ecografica sono elementi imprescindibili per la scelta del corretto piano terapeutico.
Ho di recente riportato l’esperienza del mio gruppo nel trattamento combinato della litoclasia con percorso fisiochinesiterapico: credo fortemente che “curare la calcificazione” non equivalga a “curare la patologia”. La patologia è sì legata a una tendinopatia calcifica, ma si inserisce, quasi sempre, in un corteo sintomatico che potrei definire la “sindrome della spalla calcifica”. Rimuovere la calcificazione è il primo passo, certamente il più importante, cui deve seguire la cura delle disfunzioni della spalla, del rachide cervicale e, spesso, della spalla controlaterale.
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