Lombalgia

Definizione

Con il termine lombalgia (“mal di schiena lombare”) si intende un dolore a carico dell’area della schiena compresa tra il margine inferiore dell’ultima costa e la plica glutea (area lombare), insorto in modo improvviso e brusco che, nella maggior parte dei casi, tende a risolversi senza una terapia specifica nell’arco di 6-8 settimane. Per poterla definire lombalgia il dolore non deve irradiarsi a livello degli arti inferiori, altrimenti si parlerà di lombosciatalgia, lombocruralgia o, in maniera più generica, di radicolopatie.

La lombalgia è la principale causa di disabilità a lungo termine ed assenteismo dal lavoro; i dati mostrano che l’80% delle persone al mondo hanno sofferto e/o soffriranno di lombalgia nel corso della loro vita. Tra queste le più colpite sono le donne e le persone che vivono nei paesi più industrializzati.

Cause 

Diversi studi, compiuti allo scopo di delineare la causa più comune della lombalgia, hanno rilevato come nell’80% dei casi i motivi che portano alla comparsa del dolore siano “aspecifici”, non legati cioè ad una chiara lesione organica. Solo nel 6-8% dei casi sono documentabili cause specifiche come discopatie (in particolare la degenerazione piú frequente si ha a carico dei dischi intervertebrali tra L4-L5 e L5-S1), radicolopatie, seguite, con minore incidenza, da cause miscellanee come neoplasie, processi infiammatori, ecc.

Fisiopatologia

È noto che il dolore lombare abbia una genesi multifattoriale. A livello anatomico, in questa regione, sono presenti molte strutture innervate da fibre sensibili al dolore come la porzione periferica dell’anello fibroso, il legamento longitudinale posteriore e la membrana sinoviale delle faccette articolari posteriori.

Pertanto, la lombalgia può essere considerata come la manifestazione clinica di irritazione o compressione dei fasci nervosi provenienti dal nervo seno-vertebrale di Luschka, il quale si dirama tra tutte le strutture anatomiche citate. Il dolore prodotto dalla stimolazione meccanica nervosa e dalla conseguente flogosi locale è causa di spasmo muscolare riflesso dei muscoli paravertebrali, fenomeno che solitamente può peggiorare il dolore esistente.

Che cos’è il nervo seno-vertebrale di Luschka?

Il nervo seno-vertebrale di Luschka è un nervo misto sensitivo-autonomo, che origina dalla radice anteriore del midollo e decorre tra il bordo posteriore vertebrale e la dura madre; si diparte bilateralmente all’emergenza della radice spinale dal forame di coniugazione: il nervo rientra nel canale vertebrale (e per questo è definito nervo ricorrente) per portare innervazione sensitiva al legamento longitudinale posteriore, alla porzione periferica del anulus fibrosus, al periostio che ricopre i corpi vertebrali e le strutture ossee dell’arco posteriore della vertebra, alle formazioni capsulo-legamentose e le faccette delle articolazioni zigo-apofisarie, e alle meningi.

Al suo interno decorre anche un piccolo contingente di fibre post-gangliari, provenienti dal ramo comunicante grigio corrispondente, per l’innervazione dei vasi sanguigni presenti nel canale vertebrale. Il nervo seno-vertebrale è presente in ogni nervo spinale.

Spesso il dolore prodotto dalla stimolazione meccanica dei nocicettori appartenenti a questo nervo e dalla conseguente flogosi locale è causa di spasmo muscolare riflesso e dell’assunzione di posture antalgiche, per impulsi che giungono ai muscoli paravertebrali attraverso la branca laterale dei rami spinali posteriori.

Fattori di rischio

La lombalgia è una patologia multifattoriale che risulta dall’interazione di molteplici fattori di rischio. I più studiati e comprovati sono:

• Stile di vita malsano (fumo, obesità, sedentarietà);
• Stress fisico (sovraccarico meccanico);
• Stato emotivo (paura che il dolore lombare sia indice di una malattia grave);
• Condizioni lavorative (sovraccarico, sedentarietà)
• Patologie infiammatorie e disimmuni (ad es. spondiloartriti);
• Fattori ambientali e contesto sociale (es. lavoro pesante, basso livello socioeconomico).

Classificazione

Risulta utile, sul piano clinico, classificare la lombalgia in base a diversi parametri

• in base alla durata dei sintomi si distinguono:
  • la forma acuta (quando si risolve entro 4 settimane; nella maggioranza dei casi si ha remissione della sintomatologia entro 7 giorni)
  • subacuta o persistente (se perdura fino a 12 settimane)
  • cronica (se si protrae oltre le 12 settimane).
• In base alla causa sottostante:
  • lombalgia meccanica (che comprende le cause muscolo-scheletriche aspecifiche, fattori posturali, l’ernia e/o la degenerazione discale, artrosi delle faccette e l’eventuale frattura di una vertebra);
  • lombalgia non meccanica (dovuta a tumori, infiammazioni come nella spondiloartrite o infezioni come nella spondilodiscite e patologie dei visceri addomino-pelvici come prostatiti, endometriosi, malattia infiammatoria pelvica cronica, aneurisma aortico, pancreatite, malattie gastrointestinali e patologie renali).

Diagnosi 

I cardini su cui si deve basare il processo diagnostico sono tre: la raccolta dei dati anamnestici del paziente, un attento esame obiettivo e quando necessario, la prescrizione di indagini strumentali (RX, TC, RMN).

L’anamnesi raccoglie dati sull’età, i fattori di rischio, sulla sede e sull’eventuale irradiazione del dolore, sulle caratteristiche del dolore, ecc.

L’esame obiettivo prevede l’ispezione generale del paziente con la valutazione dell’andatura e di eventuali alterazioni posturali. Segue la palpazione e la ricerca di punti dolorosi (spinalgia, contratture muscolari, etc).

Si valuta quindi il Range Of Motion (ROM) su tutti i piani di movimento, analizzando l’articolarità della colonna vertebrale. Si passa infine ad un esame neurologico attento, per escludere segni di sofferenza radicolare valutando la stenia e la sensibilità a livello degli arti inferiori, i riflessi osteo tendinei e si conclude con l’esecuzione di manovre semeiologiche specifiche: segno di Lasègue, Valleix e Wasserman.

L’imaging radiologico è necessario?

Per la diagnosi differenziale della lombalgia vengono frequentemente richiesti esami radiografici, come raggi X del rachide e TC, ma anche esami più indaginosi, costosi ma spesso più specifici come la RMN. Le evidenze scientifiche attuali suggeriscono che l’imaging è necessario solo per un piccolo sottogruppo di pazienti con lombalgia, quelli cioè che presentano delle “red flags” (vedi tabella) come fratture, tumori, infezioni, malattie infiammatorie importanti e neuropatie. Il numero totale di questi pazienti non sembra superare il 10% di quelli che lamentano lombalgia generalizzata. Va dunque considerato l’imaging solo se c’è il sospetto che il risultato dell’indagine specialistica cambi la gestione terapeutica della condizione morbosa.

Red flag	Possibili cause
Storia di tumore pregresso	Tumore
Perdita di peso inspiegabile	Tumore
Perdita del controllo di vescica e/o intestino	Sindrome della cauda equina
Deficit stenici e/o sensitivi	Sindrome della cauda equina
Perdita di sensibilità ai glutei	Sindrome della cauda equina
Trauma Maggiore	Frattura
Utilizzo cronico di corticosteroidi	Frattura
Forte dolore dopo intervento chirurgico avvenuto da meno di un anno	Infezione
Febbre	Infezione
Infezione delle vie urinarie	Infezione
Immunodepressione	Infezione
Utilizzo di droghe per via endovenosa	Infezione

Trattamento

È buona norma adottare un approccio multidisciplinare che comprenda in primis l’esercizio terapeutico adiuvato da terapie fisiche e da trattamenti manuali quindi, dove necessario, farmaci adatti alla condizione del singolo.

Per esercizio terapeutico si intende l’esecuzione di movimenti corporei al fine di migliorare la funzionalità muscolo-scheletrica generale e specifica, in particolare si sono dimostrati utili esercizi di stabilizzazione lombare sia in fase di prevenzione che nelle varie fasi di malattia. Diversi studi suggeriscono una combinazione di esercizi di stretching, allenamento cinestesico ed esercizi aerobici. In particolare, elemento fondamentale della riabilitazione nel dolore lombare, sono gli esercizi per il rinforzo dei muscoli del “core” (muscoli addominali, paraspinali, diaframma, muscoli del pavimento e del cingolo pelvico) tali strutture vanno singolarmente allenate e rinforzate in pazienti lombalgici per migliorare la stabilità, il controllo e di conseguenza il dolore.

Le terapie fisiche più efficaci nel trattamento della lombalgia sono quelle che sfruttano calore ed elettricità. Esistono diverse modalità di utilizzo del calore terapeutico, come l’applicazione di calore superficiale con impacchi caldi o fasce auto-riscaldanti con conseguente effetto analgesico e rilassamento muscolare. Altre tecniche sono in grado di trasmettere il calore in profondità, come gli ultrasuoni (US): agenti fisici consistenti in vibrazioni acustiche oltre la soglia uditiva in grado di produrre nei tessuti profondi effetti termici come l’aumento del flusso sanguigno, la riduzione dell’infiammazione cronica e l’innalzamento della soglia del dolore, ed effetti non termici come la cavitazione. Diverso tipo di terapia fisica è quella che sfrutta l’elettricità, come l’elettroterapia a scopo antalgico o Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) e la laserterapia a bassa Potenza (low-level laser therapy, LLLT).

Per quanto riguarda la farmacoterapia, i farmaci consigliati sono analgesici, antinfiammatori e miorilassanti. I FANS rimangono i farmaci più utilizzati nel trattamento della lombalgia sia in fase acuta che cronica.

Quando il quadro algico tende a non risolversi con questi trattamenti si può ricorrere a pratiche mediche di medicina manuale, trattamento dei trigger point e a sedute di agopuntura.
In casi di dolore persistente si sono dimostrati utili i trattamenti infiltrativi con ossigeno-ozono terapia, infiltrazioni delle faccette vertebrali e/o infiltrazioni peridurali sotto guida ecografica o radioscopica.