Un contributo di:
Il neuroma di Civinini-Morton è una delle cause più comuni di metatarsalgia. Thomas George Morton (1835-1903), celebre medico del Pennsylvania Hospital, descrisse a Philadelphia l’affezione dolorosa della IV articolazione metatarso-falangea. Ancora prima, nel 1935, Filippo Civinini, anatomo patologo di Pistoia, pubblicò un lavoro titolato “Su un nervoso rigonfiamento gangliare della pianta del piede”, illustrando in una lettura anatomica il neuroma del III nervo digitale che individuò durante la dissezione di un cadavere.
EPIDEMIOLOGIA
Colpisce prevalentemente il sesso femminile con un rapporto F:M di 4:1. L’età media di presentazione è 45-50 anni. Le condizioni predisponenti risultano essere le alterazioni morfologiche del piede (cavismo, iperpronazione del retropiede, alluce valgo, lassità capsulo-legamentose) e l’utilizzo di calzature non adeguate (tacchi alti e punta stretta).
MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI DIFFERENZIALI
La manifestazione clinica tipica del neuroma di Civinini-Morton è rappresentata dal dolore di tipo urente, trafittivo, localizzato più frequentemente al III spazio intermetatarsale con irradiazione al III e IV dito del piede, talvolta anche alla caviglia e al cavo popliteo. Può avere altre localizzazioni come II e IV spazio intermetatarsale; più rara, invece, è la sede del I spazio. In genere, è monolaterale, ma può anche essere bilaterale.
Nelle fasi iniziali, il dolore si presenta durante la deambulazione, dopo aver percorso tragitti medio-lunghi. Tipico è il segno “della vetrina” che nasce dall’esigenza da parte del paziente di fermarsi, sfilarsi la calzatura e massaggiare il piede per ottenere sollievo dal dolore.
In fase avanzata, la sintomatologia algica si presenta anche a riposo, diventa molto intensa, si accompagna a parestesie e diventa invalidante.
Secondo le teorie patogenetiche più accreditate, alla base del disturbo vi è uno squilibrio biomeccanico che si traduce in un sovraccarico sulla regione avampodalica che genera compressione e attrito tra i segmenti ossei e i tessuti molli locali. La noxa irritativa cronica porta ad una iperproduzione di tessuto fibroso reattivo che crea un manicotto fino ad intrappolare il fascio neuro-vascolare. Il neuroma di Civinini-Morton, pertanto, può essere catalogato tra le sindromi canalicolari. Il canale osteofibroso anelastico in questione è quello metatarsale delimitato dalle ossa metatarsali e dai legamenti metatarsali superficiale e profondo che dividono il canale stesso in una parte superiore dove decorrono i tendini dei muscoli interossei e la borsa sierosa intermetatarsale, e in una parte inferiore dove passa il fascio neuro-vascolare (arteriola plantare e nervo digitale plantare) e il muscolo lombricale. Il nervo digitale plantare è esclusivamente sensitivo e origina dai rami terminali del nervo tibiale che, a sua volta, costituisce uno dei due rami terminali del nervo ischiatico.
Le peculiarità istologiche del neuroma sono la fibrosi perineurale con edema endoneurale, la degenerazione assonale e la proliferazione vascolare locale.
La diagnosi differenziale si pone con diverse patologie tra cui: capsulo-sinoviti, artriti, fratture da stress metatarsali, necrosi avascolari, osteocondrosi di Freiberg, distrofie simpatiche riflesse, neuropatie, tumori (neurilemmoma, neurofibrosarcoma).
DIAGNOSI DI NEUROMA DI CIVININI-MORTON
La diagnosi di neuroma di Civinini-Morton è essenzialmente clinica. È fondamentale un’accurata anamnesi. Successivamente, nel corso dell’esame obiettivo, in fase di ispezione, si valuta la conformazione del piede, analizzando in statica e in dinamica il retro-meso e avampiede, l’atteggiamento delle dita, la cute plantare sottometatarsale. Si esamina l’escursione articolare della tibio-tarsica e delle metatarso-falangee. Si esegue la manovra di Mulder, che consiste nell’afferrare l’avampiede del paziente comprimendo i due lati e nel porre il pollice della mano controlaterale sul punto doloroso dove, spingendo il neuroma, si evoca un caratteristico click a cui corrisponde un dolore acuto. Il sospetto clinico va confermato con l’ecografia che, in mani esperte, raggiunge un’accuratezza diagnostica del 90%. In ecografia, il neuroma si presenta come una massa ipoecogena sferoidale all’interno della loggia delimitata dall’iperecogenicità delle corticali ossee metatarsali e, grazie alle manovre dinamiche, si può riprodurre il click di Mulder. In casi dubbi, si ricorre ad un’indagine di secondo livello come la RMN.
TRATTAMENTO
L’approccio terapeutico può essere conservativo o chirurgico (neurectomia)
Il trattamento conservativo deve essere multimodale e integrato; prevede la prescrizione di ortesi plantari su misura di scarico metatarsale, previo test baropodometrico; la terapia fisica (crio-ultrasuonoterapia, laserterapia ad alta potenza, diatermia capacitiva/resistiva, radiofrequenza pulsata); FKT (massaggio trasverso profondo di fascia plantare integrato a strecthing delle catene cinetiche posteriori, esercizi di rieducazione propriocettiva e riprogrammazione posturale globale), l’infiltrazione locale eco-assistita di corticosteroidi e anestetici, sclero-alcolizzazione del nervo.
RIFERIMENTI
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- Di Caprio F, Meringolo R, Shehab Eddine M, Ponziani L, Morton’s interdigital neuroma of the foot, a literary review
- Di Silvestri C.A Cosentino P., Buscema A. Pizzolo S., Condorelli; Valutazione diagnostica e strategie terapeutiche del Neuroma di Morton
- Munir U. Morgan S., Morton Neuroma
- Tagliafico A, Bignotti B, Martinoli C, Update on Ultrasound-Guided Interventional Procedures on Peripheral Nerves
- Valisena S., Petri GJ., Ferrero A., Treatment of Morton’s Neuroma: a sistematic review.
