DEFINIZIONE, EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

La sacroileite è letteralmente definita come l’infiammazione dell’articolazione sacro-iliaca, ovvero la diatrodia che unisce l’osso sacro all’ala iliaca del bacino. Questa articolazione trasferisce il carico dalla colonna vertebrale al bacino e quindi agli arti inferiori, ed è per questo sottoposta ad un importante stress meccanico. Si manifesta con dolore lombare, in corrispondenza dell’articolazione stessa, con possibile irradiazione glutea, che determina limitazione funzionale nello svolgere le normali attività della vita quotidiana, compresa l’attività sportiva.

La sacroileite, indicata anche come disfunzione sacro-iliaca, è responsabile di circa il 15-30% delle problematiche di lombalgia. L’incidenza aumenta nelle donne in gravidanza, a causa delle modificazioni a cui va incontro il bacino durante la gestazione, determinando dolore lombare fino all’80% dei casi.
Il dolore sacro-iliaco ha una distribuzione bimodale nella popolazione, colpendo soprattutto i giovani atleti e le persone di età avanzata. In queste due categorie il meccanismo fisiopatologico alla base della patologia è differente: i giovani sportivi tendono ad avere un dolore monolaterale per coinvolgimento dei tessuti molli (es. legamenti e muscoli) da sovraccarico, mentre gli anziani manifestano tipicamente un dolore bilaterale con compromissione dell’articolazione ad eziologia artrosica.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di questa condizione sono:

• Trauma alla colonna vertebrale/bacino
• Eterometria degli arti inferiori (diversa lunghezza dei due arti) vera o funzionale
• Anomalie biomeccaniche e del cammino
• Microtraumatismi ripetuti (es. corsa)
• Scoliosi
• Gravidanza
• Sesso femminile
• Chirurgia vertebrale (specie post interventi di artrodesi lombo-sacrale)

La relazione tra la presenza di dolore sacro-iliaco e le condizioni sopra elencate è perché queste comportano un’alterazione della biomeccanica dell’articolazione, che pur essendo molto rigida e salda permette micromovimenti tra l’osso sacro e l’ala iliaca, fondamentali per il trasferimento del carico dalla colonna al bacino. In situazioni in cui vi è una ridotta o aumentata ampiezza del range articolare, a causa di queste condizioni, si verifica una disfunzione dell’articolazione stessa e conseguentemente dolore.

DIAGNOSI

La diagnosi di sacroileite, o disfunzione sacro-iliaca, è una diagnosi clinica, basata sulla raccolta delle informazioni che il paziente fornisce in sede di visita e sull’esame obbiettivo.
Al momento della visita occorre innanzitutto escludere patologie sistemiche che possano determinare un dolore sacro-iliaco e che necessitano di un percorso diagnostico-terapeutico specifico, come la presenza di tumori, di infezioni, di malattie reumatologiche o di fratture occulte.
Inoltre, questo dolore può spesso derivare non solo dall’articolazione sacro-iliaca, ma da strutture contigue, quali la regione del piriforme, del gluteo e della colonna vertebrale, o da patologie che coinvolgono le radici nervose lombari che determinano un dolore irradiato alla sacro-iliaca.

Il paziente tipicamente riferisce un dolore lombare basso diffuso, mono o bilaterale, che si irradia alla regione glutea, posterolaterale della coscia e talvolta anche a livello inguinale; questo si manifesta con la posizione eretta o seduta prolungata, nei cambiamenti di posizione a letto e nei passaggi posturali, durante la deambulazione e nell’attività sportiva.
La sintomatologia algica può essere riprodotta durante la valutazione clinica attraverso manovre che mettono in stress l’articolazione sacro-iliaca e quindi determinano un aumento del dolore. Tra queste esistono il test di FABER, la manovre di compressione e distrazione, e il test di Gaenslen. Nessuno di questi test è specifico per la sacroileite ma la loro positività, quando usati insieme,  depone per una diagnosi verosimile.

L’imaging strumentale può essere d’aiuto nell’escludere altre cause di dolore sacro-iliaco.
Non esistono alterazioni patognomoniche visibili all’RX o alla TC che supportano la diagnosi di sacroileite, un possibile reperto aspecifico è il riscontro di degenerazione articolare.
La RM invece è fondamentale nello studio della patologia sacroiliaca ad eziologia autoimmunitaria, come nella spondilite anchilosante e nelle spondiliti sieronegative, o in quella post traumatica, mentre è di scarsa utilità nelle altre condizioni.
L’ecografia infine è in grado di identificare alcuni cambiamenti patologici del complesso legamentoso posteriore che stabilizza l’articolazione.

La procedura diagnostica più specifica è l’infiltrazione intrarticolare sotto guida ecografica o fluoroscopica di anestetico. Se il paziente riferisce una riduzione del dolore di almeno il 75% nelle ore successive all’infiltrazione si ha la conferma diagnostica che questo ha origine a partire dall’articolazione sacro-iliaca.

TRATTAMENTO

La terapia del dolore sacroiliaco può sfruttare diverse opzioni a seconda della severità e del tipo di paziente, ma rappresenta spesso una sfida per il medico.
Infatti, in questa patologia, specie se cronica, difficilmente la fisioterapia e il trattamento conservativo raggiungono risultati ottimali.

Un programma di rieducazione idealmente applicabile a tutti i pazienti si focalizza sul rinforzo di muscoli importanti per la biomeccanica della sacro-iliaca, tra cui il grande e il medio gluteo, il piriforme e il gran dorsale e sullo stretching degli ischio crurali. Inoltre va recuperata o mantenuta una buona articolarità della colonna lombare e delle anche.
Le manipolazioni a livello della colonna vertebrale e dell’articolazione sacro-iliaca non hanno evidenze di efficacia in letteratura, ma sembrano dare un beneficio ai pazienti in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzionalità.
I FANS possono essere usati per il trattamento sintomatico del dolore ma il loro effetto non è duraturo.

Le terapie più efficaci in questa condizione sono quelle cosiddette ‘mini-invasive’:

• Infiltrazione articolare: possono essere utilizzati diversi principi attivi, dai derivati steroidei per ottenere un effetto antinfiammatorio, all’acido ialuronico se sia presente un’eziologia artrosica. Le infiltrazioni devono essere effettuate sotto guida ecografica o fluoroscopica, e danno risultati migliori se inserite all’interno di un programma riabilitativo.
• Proloterapia: l’utilizzo di soluzioni glucosate infiltrate sotto guida ecografica all’interno dei legamenti posteriori dell’articolazione sacro-iliaca ha un effetto antalgico e rigenerativo sui legamenti stessi, permettendo di trattare quei casi di disfunzione sacro-iliaca da instabilità.
• Denervazione con radiofrequenze: l’ablazione con radiofrequenze dei rami nervosi sensitivi che innervano l’articolazione ha dimostrato ottimi risultati in letteratura, soprattutto dopo un’accurata scelta del paziente. Infatti, questa procedura risulta essere maggiormente efficace in quei pazienti che rispondono positivamente al blocco nervoso dell’articolazione con anestetici, che determina una riduzione della sintomatologia dolorosa per un breve periodo.

Infine, in rari casi selezionati e resistenti alle terapie sopra descritte esiste la possibilità di intervenire chirurgicamente con interventi di artrodesi sacro-iliaca.

REFERENCES

Frontera W.R., Silver J. K., Rizzo T. D. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation – Muscoloskeletal Disorders, Pain and Rehabilitation. Third Edition. Elsevier.
Rashbaum R.F. et al. Sacroiliac joint pain and its treatments. Clinical Spine Surgery, 2016.
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