di Cettina Fallea
La sindrome CTPM o anche detta “sindrome segmentaria cellulo-teno-mialgica (CTM)” [R. Maigne] comprende quelle modificazioni della sensibilità e della consistenza dei tessuti messe in evidenza nel metamero corrispondente al segmento vertebrale doloroso.
Si è osservato che il dolore del segmento vertebrale, qualunque ne sia la causa, determina in genere delle modificazioni obiettive della sensibilità e della struttura dei tessuti innervati dalla branca rachidea corrispondente, i quali costituiscono il metamero. Quest’ultimo comprende:
– il dermatoma, ossia il territorio cutaneo;
– il miotoma, che raggruppa i muscoli che ricevono la loro innervazione o, più esattamente, una parte di questa, dallo stesso nervo rachideo (in effetti sono molto rari i muscoli che vengono innervati da una sola radice);
– lo sclerotoma, che comprende il periostio, i tendini, le fasce, gli elementi capsulo-legamentosi delle articolazioni;
– il viscerotoma, poco o molto scarsamente interessato.
EPIDEMIOLOGIA
È importante sottolineare che la frequente origine vertebrale delle perturbazioni dei tessuti rimane ancora sconosciuta. Stranamente, in poche pubblicazioni viene fatta menzione delle suddette perturbazioni palpabili dei tessuti. Esse, infatti, non sembrano essere state segnalate o ricercate, ma è interessante costatare che le mappe di proiezione dolorose fornite da diversi autori (che sono quelle in cui il paziente dice di sentire dolore) sono molto simili a quelle in cui si riscontra la presenza della dermocellulalgia, di cui si parlerà in seguito.
Nella maggior parte dei dolori comuni caratterizzati da questa sindrome, la causa è chiaramente benigna e in genere ha origine discale, articolare o legamentosa. Una causa molto frequente è il DDIM (Disturbo Doloroso Intervertebrale Minore). Capita spesso che il paziente non senta alcun dolore a livello del segmento vertebrale interessato, il quale è doloroso solo all’esame clinico, soprattutto se si tratta di un DDIM. Potremmo trovarci di fronte ad un dolore loco-regionale, ma più spesso si tratta di dolori proiettati che si manifestano in maniera simile ai dolori radicolari, periarticolari, viscerali, o anche vertebrali a una certa distanza dalla loro origine, e che possono ingannare sia il paziente che il medico.
In conclusione, il dolore può avere diverse origini lesionali o ancora più spesso funzionali dirette o indirette: attacco infiammatorio d’artrosi, acuto o subcronico, ma anche sovraccarico funzionale legato a delle lesioni discali per esempio; tuttavia, esso spesso è la conseguenza di un DDIM. In ogni caso, il dolore articolare posteriore è un dolore segmentario, così come il dolore discale, o il dolore del legamento interspinoso. Tutti provocano, a gradi diversi, le stesse manifestazioni metameriche cellulo-teno-mialgiche.
MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI DIFFERENZIALI
La sindrome CTM segmentaria comprende:
1. una dermocellulalgia in tutto o parte del piano cutaneo del dermatoma (cioè il territorio cutaneo) che consiste in un ispessimento e una sensibilità della plica cutanea. Non bisogna confondere questa “cellulalgia” riflessa della sindrome CTM con la “cellulite”. Queste hanno in comune l’ispessimento dei piani cutanei e il dolore alla manovra del pincé-roulé (che verrà spiegata successivamente). Tuttavia, la “cellulite” è diffusa e mal delimitata simmetricamente; essa può coinvolgere ogni regione e a volte l’intero corpo; inoltre, è di natura grassa, di origine ormonale e spesso legata a fattori genetici, un apporto calorico importante o una ritenzione idrica.
2. cordoni mialgici induriti. Questi cordoni in genere presentano al loro centro un punto particolarmente sensibile alla pressione, il cosiddetto “punto grilletto”. La pressione su di esso provoca o riproduce un dolore a distanza già conosciuto dal paziente. Questi cordoni induriti e soprattutto questi punti grilletto possono mantenere per mesi o per anni dolori ribelli; il paziente li ignora perché raramente sono dolorosi a livello locale, ma invece sono dolori risentiti a distanza (proiettati). Questo può essere motivo di confusione sia per il paziente che per l’esaminatore: per esempio se pensiamo ad un punto mialgico dei muscoli glutei (medio o piccolo gluteo) esso può evocare perfettamente il dolore avvertito con una sciatica. Un cordone mialgico del sottospinoso (muscolo presente a livello della scapola) può simulare un dolore della spalla.
3. un’ipersensibilità alla palpazione dei tessuti dello sclerotoma: inserzioni teno-periostee, legamenti periarticolari. Si tratta a volte di un dolore spontaneo sotto forma di pseudotendinite, ma spesso messo in evidenza dalla contrazione del muscolo sotto resistenza o dalla palpazione comparativa. Pensiamo alle epicondalgie, alle pubalgie o alle pseudotendiniti della zampa d’oca o del trocantere.
Non tutte queste manifestazioni sono presenti simultaneamente, ma è raro che siano tutte assenti. Tali manifestazioni dolorose, messe in evidenza solo da un corretto e accurato esame clinico, sono ignorate dal paziente, il quale resta sorpreso quando l’esaminatore le scopre (in questo caso risultano neutre per il paziente e sono definite “inattive”). Inoltre, possono supportare dolori “ingannevoli” come detto in precedenza, e in questo caso sono dette “attive”. In genere tali manifestazioni sono unilaterali e localizzate tutte sullo stesso lato. Possono anche essere bilaterali se lo è il dolore, anche se è raro quando si tratta di un DDIM, mentre è più frequente con un attacco infiammatorio d’artrosi.
DIAGNOSI
Per quanto riguarda la diagnosi della cellulalgia si utilizza la tecnica del pincé-roulé che consiste nel pizzicare con forza tra il pollice e l’indice una porzione di cute (meglio effettuare la manovra con due mani). Mantenendo il pinzamento, la plica in questione scivola lentamente tra le dita, prima in un senso e poi nell’altro, come se si arrotolasse una sigaretta. L’esame deve essere bilaterale e simmetrico su tutta la superficie cutanea. È necessaria una pressione rigorosamente uguale e costante. L’esplorazione di norma si esegue dal basso verso il lato per il tronco e trasversalmente per gli arti.
In merito ai cordoni mialgici, la diagnosi è semplice. Mediante la palpazione, si riesce a percepire un cordoncino indurito, il quale risulta dolente e presenta al centro un punto particolarmente sensibile, il punto grilletto. I trigger point, o punti grilletto muscolari, sono chiamati così in quanto possono “provocare” dolori regionali o a distanza. La pressione esercitata su di esso o il contatto con l’ago provoca spesso il dolore proiettato di cui è responsabile. Il contatto dell’ago e la pressione provocano un breve spasmo osservabile del fascio muscolare. La sensibilità a carico dei punti teno-periostei è messa in evidenza dalla contrazione del muscolo sotto resistenza o dalla palpazione comparativa.
TRATTAMENTI
Se ci troviamo di fronte ad una manifestazione CTM ricollegabile ad un segmento vertebrale, in genere il trattamento deve interessare prima questo. L’indolenza del segmento provoca la scomparsa o l’inattività di tali manifestazioni e, quindi, il sollievo del paziente. Questa è la situazione più comune.
Trattamento del segmento vertebrale:
a. manuale: stiramenti muscolo-legamentosi paravertebrali, paraspinosi; interspinosi;
mobilizzazioni manipolazione;
b. infiltrazioni: articolazione interapofisaria dolorosa; legamento interspinoso;
c. trattamenti annessi di protezione temporanea: collare, corsetto, busto;
d. trattamenti medicamentosi: consigli posturali;
e. rieducazione.
Trattamenti locali della sindrome CTM residua:
Cellulalgia: si tratta di eseguire semplici mobilizzazioni, molto dolcemente, in massa sulla zona cellulalgica in tutte le direzioni, come se si volesse scollarla.
Cordoni mialgici: a livello degli arti, i più efficaci e i più appropriati sono gli stiramenti trasversali. C’è spesso interesse ad associarli a manovre di massaggio di sfioramento profondo. Per quanto riguarda i punti mialgici (trigger point), una pressione mantenuta per 90 secondi può essere efficace. In caso di fallimento, l’infiltrazione anestetica dopo lo stiramento è la soluzione migliore; spesso, infatti, è il trattamento di prima intenzione. L’ago secco (agopuntura), piantato nel punto più sensibile, può essere utilizzato lasciandolo finché questo non si può togliere facilmente.
Punti teno-periostei: abbiamo due armi, l’infiltrazione con derivati cortisonici e il massaggio trasverso profondo proposto da Cyriax.
CONSIDERAZIONI PERSONALI
Purtroppo tale sindrome risulta ancora alquanto misconosciuta; a dimostrarlo è la scarsa letteratura disponibile. Questo di conseguenza fa sì che la patologia rimanga probabilmente sottodiagnosticata. L’auspicio dunque sarebbe: per il paziente venirne a conoscenza, per noi medici approfondire lo studio, fornendo nuove evidenze scientifiche a riguardo.
