Sindrome da impingement femoro-acetabolare

La sindrome da impingement femoro-acetabolare (o conflitto femoro-acetabolare o FAI Syndrome) è una patologia dell’anca correlata al movimento che si manifesta clinicamente a causa di un contatto anomalo e precoce tra femore prossimale e acetabolo, per la presenza di alcuni caratteristici aspetti anatomici. Se normalmente la testa del femore ha una conformazione sferica che si articola nell’acetabolo (concavità a forma di coppa) senza creare frizioni e contatti (conflitti), in caso di FAI, invece, possono essere presenti la morfologia CAM, la PINCER o entrambe.
Il CAM, descritto come un appiattimento o una convessità della giunzione testa-collo femorale, durante i movimenti dell’anca incontra in modo anomalo il labbro acetabolare e la cartilagine articolare, producendo un lento e costante sfregamento che si traduce nel tempo in lesioni a carico di entrambe. Il PINCER, descritto come un’eccessiva copertura acetabolare determinata da un alterato orientamento (retroversione) del cotile, durante i movimenti dell’anca produce un contatto tra il collo femorale e il bordo acetabolare determinando una compressione del labbro acetabolare ed una sua progressiva degenerazione.
Queste caratteristiche anatomiche, col susseguirsi nel tempo di microtraumi ripetuti a carico della cartilagine e delle strutture labrali, sono responsabili della progressione del danno degenerativo articolare e rendono la FAI Syndrome uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo precoce di osteoartrosi.

EPIDEMIOLOGIA

La sindrome da impingement femoro-acetabolare colpisce per lo più la popolazione giovane adulta e sportivamente attiva: in sport come football, hockey e calcio la prevalenza di morfologia CAM oscilla addirittura tra il 75% e il 95%. Diversamente il “solo” 14-29% della popolazione generale ha segni radiografici indicativi di impingement femoro-acetabolare in assenza di sintomi. Lo sviluppo della sintomatologia potrebbe essere correlato a molteplici fattori:

• la morfologia CAM e/o PINCER (nell’85% dei pazienti è presente una morfologia mista);
  l’esposizione a sollecitazioni continue e ripetute a causa di movimenti articolari oltre il fisiologico e/o degli alti carichi cui sono sottoposti i giovani atleti durante gli anni di accrescimento osseo (ad es. nel calcio, football, hockey, basketball, pallanuoto, danza, ginnastica ecc.). Infatti, stress ossei ripetuti di questo tipo sono da stimolo al rimaneggiamento osseo e inducono lo sviluppo della morfologia CAM;
• storia clinica di patologia dell’anca durante l’infanzia (ad es. epifisiolisi dell’anca, M. di Perthes) che potrebbe aver modificato la morfologia articolare;
• malallineamenti post frattura della testa del femore;
• scorretta correzione chirurgica per displasia congenita dell’anca che potrebbe favorire la morfologia PINCER.

Distribuzione in base al sesso:

• Tipo CAM 14:1 sesso M/F
• Tipo PINCER 1:3 sesso M/F
• FAI bilaterale 2:1 sesso M/F

MANIFESTAZIONI CLINICHE e DIAGNOSI DIFFERENZIALI

Il sintomo principale della sindrome da impingement femoro-acetabolare è il dolore all’anca o all’inguine che può comparire in diverse situazioni:

1. correlato al movimento, ad esempio dopo un’attività fisica vigorosa, come il football, o durante dei movimenti articolari oltre il ROM fisiologico, come nella danza o nella ginnastica;
2. mantenendo a lungo una posizione statica, ad esempio in soggetti sedentari durante la posizione seduta, a gambe incrociate o nella posizione del 4;
3. durante gesti di vita quotidiana come entrare/uscire dall’auto, indossare calze/scarpe o rialzarsi da una posizione accovacciata.

Il dolore può essere avvertito anche alla coscia anteriore, al gluteo o alla regione lombare, mentre alcuni pazienti, oltre il dolore, riferiscono sintomi meccanici come clicking, blocco, rigidità o cedimento articolare.
In caso di coxalgia acuta vanno escluse patologie tumorali o infettive, artrite settica, osteomielite o necrosi avascolare della testa del femore. Negli atleti, invece, la diagnosi differenziale è con patologie inguinali, lombalgia, osteite pubica, sindrome retto-adduttoria o sport hernia.

DIAGNOSI

Per poter far diagnosi di sindrome da impingement femoro-acetabolare è necessaria la presenza di sintomi, segni clinici e segni radiografici specifici.

Segni clinici:

• C sign: è il modo in cui il soggetto localizza il dolore afferrando la regione articolare tra primo e secondo dito;
• riduzione del ROM articolare;
• ipostenia degli stabilizzatori dell’anca;
• test di provocazione del dolore: Anterior impingement test (FADIR test: sensibile ma non specifico) Posterior impingement test (dolore alla extra-rotazione in massima estensione); Log-roll test (per valutare eventuali lesioni del labbro acetabolare); Patrick’s test (FABER test).

A causa della bassa specificità dei test diagnostici è necessaria la ricerca di più segni clinici per migliorare l’accuratezza della diagnosi di sindrome da impingement femoro-acetabolare.

Indagini strumentali:

• la radiografia AP vera del bacino e laterale del collo del femore (proiezione Frog Leg) permettono di ottenere informazioni riguardo la morfologia articolare. Sono da ricercare i seguenti segni radiografici:

CAM:
angolo alfa >50°
segno della rivoltella (pistol grip)

PINCER:
profondità della fossa acetabolare (coxa profunda)
retroversione acetabolare (crossover sign, spina ischiatica prominente)

• La risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto è da preferirsi nel caso di sospetta lesione del labbro o della cartilagine.

Nei casi dubbi di sindrome da impingement femoro-acetabolare si può ricorrere al test con lidocaina iniettando l’anestetico all’interno dell’articolazione. Se si verifica la scomparsa della sintomatologia ai test provocativi, si possono escludere patologie extra-articolari; è però necessario il supporto ecografico per l’accuratezza della procedura.

TRATTAMENTO

La gestione terapeutica della sindrome da impingement femoro-acetabolare è una questione ampiamente dibattuta in ambito ortopedico e medico sportivo. Sono ancora pochi gli studi presenti in letteratura, e da questi emerge un modus operandi non univoco ed eterogeneo.
L’approccio terapeutico iniziale deve essere conservativo e deve considerare una terapia farmacologica con FANS e analgesici a lunga durata d’azione, da associare ad alcune buone norme di comportamento per scongiurare l’elicitarsi del dolore. È utile educare il soggetto ad evitare carichi di lavoro eccessivi e attività perpetuate nel tempo ai massimi gradi di flessione e di intra-rotazione dell’anca, insegnandogli a svolgere le normali attività della vita quotidiana in un range di movimento protetto. Il percorso riabilitativo è di importanza fondamentale soprattutto nell’atleta, utile a modificare quelle alterazioni posturali e quelle debolezze muscolari che possono essere conseguenza e concausa del quadro sintomatologico. Il lavoro fisioterapico dovrà concentrarsi sul rinforzo muscolare, in particolare core stability e muscolatura glutea, includendo esercizi di coordinazione e di allenamento dell’equilibrio posturale.
Attenzione durante lo stretching a non favorire la comparsa del dolore; da evitare la mobilizzazione passiva dell’anca ai gradi estremi. Per ottimizzare gli effetti dell’intervento conservativo e fisioterapico, quando le competenze del medico lo consentono, l’infiltrazione articolare dell’anca con guida ecografica è una procedura di grande efficacia.
L’introduzione di acido ialuronico all’interno dell’articolazione permette di ridurre il dolore e migliorare la funzione in poche settimane, accelerando i tempi di recupero grazie alle capacità analgesiche, antinfiammatorie e lubrificanti; inoltre, grazie alle provate capacità condroprotettive e condrogeniche rallenta la progressione del danno cartilagineo.
Nei casi più gravi, in cui il trattamento conservativo, fisioterapico e infiltrativo non abbiano avuto successo e in base alle esigenze funzionali o atletiche, è indicata consulenza chirurgica per un eventuale intervento.

CONSIDERAZIONI PERSONALI

La sindrome da impingement femoro-acetabolare da qualche anno non è più una patologia misconosciuta grazie alla crescita delle competenze medico cliniche e grazie allo sviluppo di tecniche strumentali sempre più precise e accurate. L’incidenza diagnostica, infatti, è cresciuta in modo esponenziale anno dopo anno, soprattutto tra gli atleti che praticano discipline sportive ad alto impatto fin da giovanissimi.
La sindrome da impingement femoro-acetabolare è responsabile di un buon numero di assenze dall’attività sportiva ed è ritenuta causa di gran parte delle artrosi dell’anca considerate in precedenza come primitive; pertanto è una delle patologie da tenere in considerazione quando si presenta all’attenzione del medico un soggetto giovane adulto che riferisce coxalgia.
Nonostante la letteratura sia ancora scarsa e di bassa qualità, l’approccio interventistico con l’infiltrazione eco-guidata di acido ialuronico rappresenta un’arma efficace per ottimizzare i risultati del trattamento conservativo e fisioterapico soprattutto nelle forme iniziali.

RIFERIMENTI

Murphy NJ, Eyles J, Bennell KL, Bohensky M, Burns A, Callaghan FM et al. Protocol for a multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapy-led care for femoroacetabular impingement (FAI): the Australian FASHIoN trial. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Sep 26;18(1):406.

Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, Agricola R, Awan T, Beck M et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med. 2016; 50(19):1169-76.
Chaudhry H, Ayeni OR. The etiology of femoroacetabular impingement: what we know and what we don’t. Sports Health. 2014 Mar;6(2):157-61.

Raveendran R, Stiller JL, Alvarez C, Renner JB, Schwartz TA, Arden NK et al. Population-based prevalence of multiple radiographically-defined hip morphologies: the Johnston County Osteoarthritis Project. Osteoarthritis Cartilage. 2018 Jan;26(1):54-61.

Wall PD, Dickenson EJ, Robinson D, Hughes I, Realpe A, Hobson R, Griffin DR, Foster NE. Personalised Hip Therapy: development of a non-operative protocol to treat femoroacetabular impingement syndrome in the FASHIoN randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2016;50(19):1217-23.

Chinzei N, Hashimoto S, Fujishiro T, Hayashi S, Kanzaki N, Uchida S et al. Inflammation and Degeneration in Cartilage Samples from Patients with Femoroacetabular Impingement. J Bone Joint Surg Am. 2016 Jan 20;98(2):135-41.

Casartelli NC, Maffiuletti NA, Bizzini M, Kelly BT, Naal FD, Leunig M. The management of symptomatic femoroacetabular impingement: what is the rationale for non-surgical treatment? Br J Sports Med. 2016 May;50(9):511-2.

Diamond LE, Dobson FL, Bennell KL, Wrigley TV, Hodges PW, Hinman RS. Physical impairments and activity limitations in people with femoroacetabular impingement: a systematic review. Br J Sports Med. 2015 Feb;49(4):230-42.

Frangiamore S, Mannava S, Geeslin AG, Chahla J, Cinque ME, Philippon MJ. Comprehensive Clinical Evaluation of Femoroacetabular Impingement: Part 1, Physical Examination. Arthrosc Tech. 2017 Oct 30;6(5):e1993-e2001.

Wright AA, Hegedus EJ, Taylor JB, Dischiavi SL, Stubbs AJ. Non-operative management of femoroacetabular impingement: A prospective, randomized controlled clinical trial pilot study. J Sci Med Sport 2016 Sep;19(9):716-21.

Lee YK, Lee GY, Lee JW, Lee E, Kang HS.Intra-Articular Injections in Patients with Femoroacetabular Impingement: a Prospective, Randomized, Double-blind, Cross-over Study. J Korean Med Sci. 2016 Nov;31(11):1822-1827. doi: 10.3346/jkms.2016.31.11.1822.

Reiman MP, Thorborg K, Goode AP, Cook CE, Weir A, Hölmich P. Diagnostic Accuracy of Imaging Modalities and Injection Techniques for the Diagnosis of Femoroacetabular Impingement/Labral Tear: A Systematic Review With Meta-analysis. Am J Sports Med. 2017 Sep;45(11):2665-2677.