Sindrome del tunnel carpale: sintomi e rimedi

1. Epidemiologia
2. Manifestazioni cliniche
3. Diagnosi
4. Trattamento

La sindrome del tunnel carpale (STC), per la prima volta descritta da Sir James Paget nel 1854, è una neuropatia determinata dalla compressione del nervo mediano a livello del versante palmare del polso nel suo passaggio attraverso il canale del carpo.

Tale canale è costituito da un pavimento formato dalle ossa del carpo e da una parete superiore delimitata dal legamento trasverso del carpo. Il nervo mediano attraversa il tunnel scorrendo sotto il legamento trasverso. Oltre al nervo mediano, attraverso il tunnel decorrono 9 strutture tendinee all’interno delle proprie guaine. 

Epidemiologia

La prevalenza della sindrome del tunnel carpale nella popolazione generale è compresa tra il 3 ed il 5%^1,2,3 con una maggiore incidenza nelle donne. È la forma di neuropatia da intrappolamento più conosciuta e frequente, rappresentandone circa il 90%⁴, e si manifesta comunemente con parestesie ed intorpidimento a livello delle prime tre dita della mano e del versante radiale dell’anulare. Circa 2/3 dei casi hanno un interessamento simmetrico, mentre le forme monolaterali interessano più frequentemente il lato dominante. 

La STC presenta una significativa associazione con alcune attività lavorative che comportano un aumento della pressione endocanalare dovuto all’esposizione a vibrazioni ed attività ripetitive a carico del polso e della mano, ne risultano infatti più spesso colpiti gli addetti al settore elettronico, tessile ed industriale. 

Le cause non-occupazionali che possono favorire l’insorgenza della STC sono svariate.

La sindrome del tunnel carpale è una frequente complicazione nelle donne in gravidanza. Fattori come le fluttuazioni ormonali e l’accumulo di liquidi con tendenza alla formazione di edema, predispongono le donne in gravidanza allo sviluppo dei sintomi. La sindrome in questo caso è raramente motivo di apprensione poiché i sintomi sono lievi e, nella maggior parte dei casi, non necessitano alcun tipo di trattamento⁵. A rischio sono anche i soggetti affetti da malattie reumatiche: il processo flogistico delle guaine tendinee del canale carpale legate a malattie reumatiche, quali artrite reumatoide, artrite psoriasica o artriti microcristalline, può essere un’ulteriore causa di compressione del nervo mediano. 

Tra le alterazioni di tipo fisiopatologico si distinguono anche neuropatie (diabetica, carenziale, paraneoplastica, autoimmune), insufficienza renale, ipotiroidismo, diabete mellito e SLE⁶. Rientrano invece tra le cause dovute ad alterazioni di tipo anatomico le anomalie ossee congenite, i traumi come la sublussazione dello scafoide o la tipica frattura di Colles, l’acromegalia, i tumori ossei, gli ematomi e la formazione di cisti. Tuttavia nella maggior parte dei casi, l’eziologia di tale sindrome rimane incerta.

Manifestazioni cliniche

Qualsiasi condizione che alteri la normale anatomia del tunnel carpale può comprimere il nervo mediano, determinando una neuropatia compressiva che si manifesta con cambiamenti motori e sensitivi nel territorio mediano della mano.
Nella prima fase, i pazienti solitamente lamentano sintomi dovuti al coinvolgimento della componente sensitiva del nervo mediano dovuta ad un aumento della pressione endoneurale e ad alterazioni infiammatorie e del microcircolo. Questo stadio è caratterizzato da parestesie, disestesie e dolore intermittente. La porzione della mano coinvolta è classicamente rappresentata da pollice, indice, medio e versante radiale dell’anulare⁴. I pazienti sono tipicamente svegliati dal dolore, che si manifesta spesso nelle ore notturne, e riferiscono di far scivolare la mano fuori dal letto o di agitarla vigorosamente per alleviare il dolore.

Successivamente i pazienti riportano i sintomi dovuti al coinvolgimento delle fibre motorie caratterizzati da deficit di forza e difficoltà alla prensione degli oggetti associati ad un’iniziale ipotrofia tenare. L’ultima fase, detta paralitica, è caratterizzata dalla comparsa di ipo/atrofia dell’eminenza tenar, da meccanismi di compenso e talvolta dalla riduzione o scomparsa del dolore⁷.

Diagnosi differenziali e Diagnosi

Clinicamente i sintomi possono essere evocati con la percussione sulla linea mediana del polso. Tale segno, noto come segno di Tinel, è indicativo di irritazione a carico del nervo mediano. Tuttavia è importante tenere presente che anche una vigorosa percussione sul territorio del nervo mediano può determinare gli stessi sintomi, questo però non deve essere interpretato come presenza del segno di Tinel. Un altro segno caratteristico è la positività alla manovra di Phalen. In questo caso, al paziente viene chiesto di flettere completamente entrambi i polsi e di tenerli flessi per circa un minuto. In questa posizione, il nervo mediano viene compresso dal margine prossimale del legamento trasverso del carpo. Anche in un polso normale la prolungata flessione completa del polso causerà un intorpidimento nel territorio mediano della mano; nel caso di sindrome del tunnel carpale però, solitamente, già nei primi 30 secondi vi è una pronta esacerbazione di intorpidimento e formicolio. Un altro test provocativo, più specifico rispetto al segno di Tinel e alla manovra di Phalen⁸, è il test di Durkan, che consiste nell’applicare pressione diretta a livello del tunnel carpale e del sottostante nervo mediano. 

Il gold standard per la corretta diagnosi di sindrome del tunnel carpale è lo studio sulla conduzione nervosa del nervo mediano con una sensitività compresa tra il 49% e l’84% ed una specificità tra il 95% e il 99%⁹. Tuttavia si possono riscontrare risultati falsi positivi e falsi negativi, pertanto la diagnosi di sindrome del tunnel carpale deve essere basata su anamnesi, esame obiettivo e risultati di studi elettrofisiologici⁴. Un’indagine non invasiva, con costi limitati e che fornisce comunque un’accurata valutazione del nervo mediano e dei tessuti molli circostanti, è l’ecografia. Questa, insieme alla risonanza magnetica, costituisce dunque un’alternativa utile ai fini diagnostici. 

Rientrano nella diagnostica differenziale condizioni quali l’artrosi del polso o dell’articolazione carpo-metacarpale del pollice, la tenosinovite del flessore radiale del carpo, la neuropatia ulnare, la cisti volare radiale, la radiculopatia cervicale a carico delle radici nervose C6-C7 e altre forme di neuropatie da intrappolamento quali la sindrome del pronatore e la sindrome del nervo interosseo anteriore.

Trattamento

Se diagnosticata precocemente, la STC può essere curata senza la necessità di incorrere al trattamento chirurgico. Quando la diagnosi è incerta o la sindrome è di entità moderata, il primo approccio si realizza con semplici misure di trattamento. Può risultare utile per esempio, correggere gli schemi di utilizzo della mano per evitare posizioni e attività che aggravino la sintomatologia. Se il dolore, come spesso accade, si presenta a seguito di determinati lavori manuali, modificare il gesto o il tipo di lavoro può rallentare o arrestare la progressione della malattia.

Un recente studio¹⁰ dimostra come il trattamento fisioterapico e quello chirurgico nella STC diano risultati molto simili in termini di riduzione del dolore. Pertanto il trattamento fisioterapico conservativo andrebbe sempre valutato come prima opzione terapeutica a meno che non vi siano importanti anormalità anatomiche ed elettrofisiologiche o un grave e progressivo deficit sensitivo-motorio.

L’approccio fisioterapico comprende esercizi di stretching, di mobilizzazione e manipolazione delle articolazioni della mano e del polso, oltre che a tecniche di drenaggio linfatico ed esercizi che coinvolgono il tatto, la propriocezione, la capacità di soppesamento e di percezione del movimento. 

È sicuramente utile valutare l’utilizzo di un tutore specifico, con lo scopo di mantenere il polso nella miglior posizione possibile e di ridurre la compressione a carico del nervo mediano.

La terapia farmacologica più utilizzata comprende l’impiego di FANS, corticosteroidi a basso dosaggio e neuromodulatori quali Gabapentin e Pregabalin. Tuttavia anche l’utilizzo di acido alfa lipoico, acido gamma linolenico e vitamine del gruppo B si è dimostrato efficace nel miglioramento dei sintomi con conseguente ripresa funzionale¹¹.

La terapia infiltrativa ecoguidata con cortisonici spesso può fornire sollievo. Anche se può causare un temporaneo peggioramento dei sintomi, si dimostra efficace o significativa nel 60-70% dei pazienti per diverse settimane⁴.

Il trattamento chirurgico viene proposto quando le terapie conservative falliscono o quando la sintomatologia è presente da molto tempo in modo particolarmente intenso. L’intervento consiste nella resezione del legamento trasverso del carpo. In questo modo si concede più spazio agli elementi anatomici sottostanti, tra cui appunto il nervo mediano. L’efficacia dell’approccio chirurgico nella sindrome del tunnel carpale è sostanziale con una remissione dei sintomi ed un miglioramento funzionale in circa l’80-90% dei casi^12-14.

Riferimenti

1. Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician 2003; 68: 265-72.
2. J Hand Surg Am. 2001 May;26(3):460-6. The prevalence and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. Papanicolaou GD, McCabe SJ, Firrell J.
3. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population.  J Clin Epidemiol.1992;45:373-376
4. Ulster Med J. 2008 Jan; 77(1): 6-17 Carpal tunnel syndrome – Somaiah Aroori and Roy AJ Spence
5. Pol Orthop Traumatol. 2013 Oct 7;78:223-7. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: a review. Zyluk A.
6. Ulster Med J. 2008 Jan; 77(1): 6–17. Carpal tunnel syndrome – Somaiah Aroori and Roy AJ Spence . Table 1 Various non-occupational causes of Carpal tunnel syndrome
7. Cerinic M.M. et al.; Linee guida Reumatologia Regione Toscana 2014
8. J Bone Joint Surg Am. 1991 Apr;73(4):535-8. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome.Durkan JA.
9. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH Muscle Nerve. 1993 Dec; 16(12):1392-414.
10. Eur J Pain. 2017 Aug;21(7):1266-1276. doi: 10.1002/ejp.1026. Epub 2017 Mar 14. Effectiveness of manual therapy versus surgery in pain processing due to carpal tunnel syndrome: A randomized clinical trial.  Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland J, Palacios-Ceña M, Fuensalida-Novo S, Alonso-Blanco C, Pareja JA, Alburquerque-Sendín F.
11. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009 Mar-Apr;13(2):133-9. Treatment of carpal tunnel syndrome with alpha-lipoic acid. Di Geronimo G, Caccese AF, Caruso L, Soldati A, Passaretti U
12. J Hand Surg Am. 2005 Jan;30(1):75-80.Clinical outcomes of carpal tunnel release in patients 65 and older. Weber RA, Rude MJ.
13. Ulster Med J. 2008 Jan;77(1):22-4. Open carpal tunnel release–still a safe and effective operation. Badger SA, O’Donnell ME, Sherigar JM, Connolly P, Spence RA.
14. J Hand Surg Am. 2010 Feb;35(2):207-11. doi: 10.1016/j.jhsa.2009.10.020. Epub 2010 Jan 8. Five-year follow-up of carpal tunnel release in patients over age 65. Weber RA, DeSalvo DJ, Rude MJ.