Sindrome del Tunnel Tarsale
È un quadro clinico poco comune, spesso sotto-diagnosticato, maggiormente presente nel sesso femminile, rappresentato dalla comparsa di dolore alla pianta e alla regione calcaneare del piede in seguito ad “intrappolamento” del nervo tibiale o dei nervi plantari al passaggio nel tunnel del tarso: un tragitto osteo-fibroso che si trova nella parte interna della caviglia.
Kopell e Thompson descrissero per la prima volta questa problematica nel 1960, tuttavia Keck e Lam furono i primi a coniare il termine “sindrome del tunnel tarsale” nel 1962.
Il tunnel tarsale è una regione anatomica situata posteriormente al malleolo mediale, il cui pavimento è costituito dalle superfici ossee mediali di astragalo e calcagno mentre il tetto è rappresentato dal retinacolo dei tendini flessori. Al suo interno decorrono i tendini dei muscoli tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce insieme con vasi e nervo tibiale.
Il nervo tibiale è la più grande delle due principali divisioni del nervo sciatico e distalmente si divide nei seguenti rami: nervo calcaneale mediale, nervo plantare mediale, nervo plantare laterale. Meno frequentemente si verificano sindromi da intrappolamento di una delle diramazioni distali del nervo tibiale, come ad esempio la neuropatia di Baxtered da compressione del nervo calcaneare inferiore (branca del nervo plantare laterale).
Le cause
Spesso insorge come conseguenza di un evento traumatico come lussazioni e fratture che coinvolgono l’astragalo, il malleolo mediale o il calcagno; queste possono determinare aderenze cicatriziali, frammenti o irregolarità della superficie ossea provocando la sindrome nervosa da compressione.
Altre possibili cause meno comuni sono rappresentate da formazioni occupanti spazio nel canale come lipomi cisti sinoviali o tumori maligni, artropatie su base infiammatoria (artrite reumatoide, o artriti sieronegative), dismorfismi del piede quali varismo calcaneare e piede piatto, alterazioni dinamiche durante la deambulazione come l’iperpronazione del piede, alterazioni vascolari quali ectasie venose. Inoltre in letteratura sono stati riportati casi associati alla presenza del muscolo flessore lungo accessorio delle dita.
La sindrome del tunnel tarsale idiopatica, a differenza di altre neuropatie da intrappolamento, è piuttosto rara.
Manifestazioni cliniche
Nella maggior parte dei casi è unilaterale. Dal punto di vista clinico il sintomo che la fa da padrone è certamente il dolore, definito come:
- urente, avvertito come un bruciore da parte del paziente e spesso associato a formicolii e a sensazione di intorpidimento lungo la pianta del piede;
- frequentemente irradiato alle dita, in regione calcaneare o più raramente prossimalmente sulla gamba posteriormente;
- continuativo che peggiora con la stazione eretta e durante la marcia, mentre tende a regredire con il riposo;
- frequentemente presente anche nelle ore notturne;
- non di rado associato anche ad una ridotta sensibilità lungo l’arco plantare;
Solo nelle fasi in cui la patologia è cronicizzata ed in uno stadio avanzato si può clinicamente evidenziare un indebolimento della muscolatura intrinseca del piede.
Diagnosi
Nella sindrome del tunnel tarsale una prima ed attenta valutazione clinica è sicuramente indispensabile per fare una corretta diagnosi.
Oltre ai sintomi, sopra elencati, riferiti dal paziente l’esaminatore dispone di una serie di test provocatori che possono aumentare l’accuratezza diagnostica e talvolta slatentizzare la sintomatologia quando la clinica non risulti eclatante. Le manovre che presentano maggior rilievo in letteratura sono rappresentate da:
- triplo test di compressione (TCST) ovvero posizionare la caviglia in plantiflessione ed inversione e contemporaneamente esercitare una pressione digitale sul tunnel aumentando la compressione del nervo tibiale;
- la manovra di dorsi-flessione-eversione del piede;
- il segno di Tinel in regione retro-malleolare.
Questi test risultano postivi qualora provochino la sintomatologia dolorosa sopra descritta.
Inoltre bisogna sempre indagare la presenza di tumefazioni in regione retro-mallolare mediale che possono essere la causa della sofferenza del nervo.
Sebbene la clinica rappresenti il primo step, la prosecuzione dell’iter diagnostico risulta imprescindibile dall’esecuzione di uno studio neuro-fisiologico.
L’EMG e lo studio di conduzione risultano fondamentali nella diagnosi precoce e nella valutazione della severità e del sito di sofferenza del nervo, elementi fondamentali per il corretto trattamento. È necessario inoltre considerare che le normali risposte motorie non escludono necessariamente la sindrome del tunnel tarsale poiché la patologia può essere limitata alle sole fibre sensoriali, specialmente nelle fasi iniziali; allo stesso modo risposte motorie anomale sono state riscontrate anche in soggetti che non presentano sofferenza del nervo. Pertanto occorre sempre integrare l’EMG con uno studio di conduzione (ENG).
Come in tutte le neuropatie periferiche da intrappolamento un contributo importante è fornito dallo studio ecografico che può evidenziare segni di sofferenza del nervo descritti come alterazioni della morfologia e dell’ecogenicità. Inoltre un’accurata valutazione ecografica può fornire importanti informazioni sulle dimensioni del tunnel tarsale, sullo spessore del retinacolo dei flessori e sull’eventuale presenza di masse occupanti spazio. In quest’ultimo caso tuttavia la risonanza magnetica resta il gold standard nello studio delle masse estranee compressive, e soprattutto per valutarne morfologia, localizzazione e dimensioni, nonché per programmare il corretto iter terapeutico, chirurgico o conservativo.
La radiografia è utile solo qualora si sospetti un coinvolgimento della componente ossea nell’eziopatogenesi della patologia.
Diagnosi differenziali
Le condizioni patologiche che più frequentemente vanno messe in diagnosi differenziale con la sindrome del tunnel tarsale sono:
- la fascite plantare caratterizzata tuttavia da assenza di parestesie e raramente presenza di dolore notturno;
- radicolopatie L5-S1 per cui una dettagliata anamnesi, valutazione clinica, studio neurofisiologico ed eventualmente RM permettono di fare diagnosi differenziale;
- neuroma di Morton il cui dolore è generalmente localizzato nel III spazio interdigitale
Trattamenti
Sebbene manchi un protocollo unicamente accettato per il trattamento della sindrome del tunnel tarsale, la maggior parte degli autori ritiene che in prima istanza vada sempre preso in considerazione il trattamento conservativo, specie nel caso in cui venga fatta diagnosi precoce.
Il trattamento conservativo si avvale di:
- riposo;
- ortesi che pongano il piede in posizione neutra o leggera inversione in modo tale da ridurre la compressione sul nervo;
- terapia fisica (laser, ultrasuoni, elettroanalgesia);
- trattamento farmacologico (FANS, neurotrofici, antidolorifici);
- iniezioni di corticosteroide nel tunnel tarsale, eseguite in ecoguida per aumentare la precisione dell’infiltrazione ed evitare di danneggiare le strutture vicine;
- in letteratura sono stati riportati casi di trattamento con radiofrequenze pulsate sul nervo tibiale eseguite in ecoguida con risultati soddisfacenti;
Qualora il trattamento conservativo non risulti efficace, o in presenza di masse, o se la patologia si presenti in una fase severa è possibile ricorrere al trattamento chirurgico di decompressione del nervo tibiale nel sito di intrappolamento.
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