di Chiara Busso
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
I disturbi femoro-rotulei, che si manifestano tipicamente con un dolore anteriore del ginocchio, sono fra le condizioni più frequentemente trattate negli ambulatori ortopedici, fisiatrici e di medicina generale. La sindrome femoro-rotulea è legata alla disfunzione dell’articolazione tra rotula e femore distale secondaria a diverse cause di tipo traumatico, anatomico o funzionale che comportano uno squilibrio di forze nello spostamento della rotula durante la flesso-estensione.
La biomeccanica femoro-rotulea può essere perturbata in presenza di alterazioni della forma della rotula o dei condili femorali dove essa si inserisce che comporta uno “scorrimento” anomalo della rotula con tendenza alla lussazione, spesso laterale. Infatti, molto spesso il dolore femoro-rotuleo si associa a instabilità rotulea.
Altre cause di sindrome femoro-rotulea possono essere una sofferenza della cartilagine di rivestimento di femore e rotula conseguente a un trauma o a sovraccarico, un deficit muscolare del vasto mediale obliquo rispetto al vasto laterale del quadricipite femorale, la retrazione della bendelletta ileo-tibiale, del legamento alare esterno del ginocchio, del bicipite femorale, tutte condizioni che comportano una maggiore compressione della rotula durante il movimento rispetto ai condili femorali con un contatto ‘improprio’ che genera dolore.
Eccetto che per le cause di tipo anatomico e traumatico, la sindrome femoro-rotulea è di frequente riscontro nei giovani (70% dei casi tra 16-25 anni), negli sportivi e in particolare nelle donne (rapporto di 2:1 rispetto agli uomini) a causa di una conformazione anatomica predisponente tra femore e rotula. Le attività sportive più a rischio per questa condizione sono quelle che comportano un carico maggiore sull’articolazione femoro-rotulea, come lo squatting, la corsa, il salto e il trekking. Infatti, la forza di reazione dell’articolazione femoro-rotulea aumenta con la flessione del ginocchio da 0,5 volte il peso corporeo durante il cammino in piano a 3-4 volte durante la salita delle scale e fino a 7-8 volte il peso corporeo durante gli esercizi di accovacciamento.
CLINICA
Il sintomo principale di sindrome femoro-rotulea è il dolore che si localizza in sede anteriore di ginocchio, in particolare sotto e intorno alla rotula. Alcuni pazienti riferiscono anche instabilità e crepitii a livello dell’articolazione femoro-rotulea, specie se in carico. Il dolore può non essere evocato durante l’esame clinico o a riposo, ma comparire con attività aggravanti quali salire o scendere le scale, inginocchiarsi, accovacciarsi, correre, alzarsi dalla sedia dopo posizione seduta prolungata.
Circa un quarto delle gonalgie anteriori nei corridori può essere ricondotta a questa condizione. Infatti i fattori anatomici o biomeccanici predisponenti uniti all’overuse dell’articolazione durante l’esercizio fisico prolungato la rendono una patologia frequente tra gli sportivi, correlata anche al grado di intensità dell’attività sportiva.
Da escludere le altre cause di dolore al ginocchio, come patologie dei legamenti, dei menischi e della plica sinoviale.
DIAGNOSI
La diagnosi della sindrome femoro-rotulea è una diagnosi clinica. Nella valutazione dell’articolazione possono essere messi in evidenza segni di instabilità rotulea, malallineamento del meccanismo estensorio, scarsa estensibilità di ischiocrurali, quadricipite e bendelletta ileotibiale, deficit del quadricipite e dei muscoli abduttori e rotatori esterni dell’anca, eterometria degli arti inferiori. È fondamentale una valutazione statica e dinamica di entrambi gli arti inferiori, per valutare malallineamenti e differenze nel movimento.
In particolare il vasto mediale obliquo, uno dei quattro capi del muscolo quadricipite, è il più importante stabilizzatore dinamico degli spostamenti laterali della rotula e un suo deficit è alla base di un eccessiva traslazione laterale della rotula con conseguente scorrimento alterato della stessa durante la flesso-estensione del ginocchio. Un test di schiacciamento o compressione della rotula positivo, evocando dolore all’applicazione di una forza compressiva durante l’escursione articolare del ginocchio, è indicativo della presenza di un danno alla cartilagine articolare.
TRATTAMENTO
Circa il 70% dei disturbi femoro-rotulei migliora con un trattamento conservativo. I punti cardine del trattamento sono incrementare la forza, l’elasticità, la propiocezione dei sistemi muscolo-tendinei coinvolti. L’approccio deve essere multimodale, con l’utilizzo di antinfiammatori per un breve periodo per ridurre il dolore, taping per stabilizzare la rotula (tecnica di McConnell), tecniche di stretching per quadricipite, bendelletta ileotibiale e ischiocrurali, e un programma di esercizi rivolto non solo all’arto affetto, ma anche ai muscoli di anca e tronco.
Durante la prima fase si consiglia un periodo di riposo dall’attività sportiva, specie nei casi di sport che aumentino le sollecitazioni sull’articolazione femoro-rotulea; al contrario, attività come nuoto e bici possono essere praticate.
La chirurgia dovrebbe essere riservata ai pazienti con lesioni definite, anomalo tilt rotuleo e disallineamento dopo il fallimento della terapia conservativa. Ad esempio il release artroscopico può essere efficace su alcuni pazienti con strutture laterali rigide che comportano una trazione eccessiva della rotula.
Per quanto riguarda le possibilità offerte dalla fisiatria interventistica in caso di sindrome femoro-rotulea, le infiltrazioni con acido ialuronico o il PRP (platelet rich plasma) sembrano mostrare una certa efficacia nell’arginare i sintomi di quella che spesso è l’evoluzione del disturbo femoro-rotuleo: l’artrosi femoro-rotulea, che si sviluppa a seguito della degenerazione della cartilagine articolare. Infine, secondo evidenze recenti, anche la tossina botulinica utilizzata sul tensore della fascia lata potrebbe rappresentare una nuova strategia terapeutica per correggere lo squilibrio biomeccanico alla base del maltracking rotuleo.
BIBLIOGRAFIA
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