Stenosi del canale lombare, un disturbo comune
Introduzione
La stenosi del canale lombare fu descritta per la volta nel 1803 dal Dott. Portal che parlò di «canali verterali troppo ristretti in pazienti con cifosi e rachitismo», ma la definizione attuale risale ai tempi del dottor Verbiest (1) nel 1949. Verbiest notò che i pazienti con stenosi del canale lombare presentavano durante la deambulazione dolore di tipo radicolare, associato a deficit motorio e/o sensitivo, che scompariva con il riposo.
Ai giorni d’oggi, la stenosi del canale lombare viene definita come una patologia caratterizzata da dolore lombare di tipo aspecifico e dolore radicolare ingravescente alla marcia, dando il tipico quadro clinico di «claudicatio neurogena».
Classificazione
La stenosi del canale lombare può essere classificata, secondo Arnold in:
1- Stenosi lombare congenita: condizione rara (2.6–4.7% dei casi) correlata a malformazioni congenite (la sindrome di Morquio, acrondoplasia, anomalie dello sviluppo vertebrale in particolare, dell’arco vertebrale posteriore o del corpo vertebrale) (2).
2- Stenosi lombare acquisita: la maggior parte delle volte dipende dai processi degenerativi fisiologici del rachide (sviluppo di osteofiti nella parte posteriore dei corpi vertebrali, ipertrofia delle faccette articolari posteriori, ipertrofia del legamento giallo e discopatia degenerativa). In alcuni casi, la discopatia degenerative può essere la causa di protrusione o ernia discale che genera a sua volta una stenosi del canale lombare (3).
Secondo Kirkaldy-Willis (4), la stenosi del canale lombare su base degenerativa si sviluppa in più tappe: fissurazione del disco, diminuzione dell’altezza discale, apparizione di osteofiti, fino ad arrivare agli ultimi stadi con ipertrofia delle faccette articolari posteriori, delle strutture legamentose e della capsula articolare.
Tra le altre cause di stenosi lombare acquisita troviamo: cause iatrogene (ad esempio post-intervento chirurgico di laminectomia o artrodesi), post-traumatiche o miscellanea (ad esempio legata al Morbo di Paget, Malattia di Forestier, sindrome iperostosica scheletrica idiopatica).
3- Stenosi lombare congenita più acquisita: in questo caso, la stenosi compare su un canale vertebrale già ristretto congenitamente, la causa secondaria nella maggior parte dei casi è invece una spondilolistesi, cioè lo scivolamento in avanti o indietro della vertebra rispetto a quella sottostante.
Dal punto di vista anatomico la stenosi del canale lombare può svilupparsi interessando tutto il diametro antero-posteriore del canale (stenosi centrale) oppure a livello del recesso laterale o foraminale (stenosi laterale). La sede più frequente di stenosi lombare è tra L4-L5 e L3-L4, meno diffuso è tra L2-L3 e L5-S1.
Epidemiologia
La stenosi del canale lombare è una causa di lombalgia cronica, considerata un problema socio-economico in tutto il mondo, poiché seconda causa di assenza dal lavoro e terza causa di invalidità.
Sebbene l’incidenza e la prevalenza delle forme sintomatiche di stenosi del canale lombare non sia ancora chiara, la stenosi del canale lombare è una patologia che tende a manifestarsi con l’avanzare dell’età, tanto da essere la principale causa di chirurgia vertebrale nei pazienti oltre i 65 anni (5).
Clinica
I sintomi principali della stenosi del canale lombare sono: dolore lombare basso, associato a dolore radicolare che genera una claudicatio mono o poli radicolare.
Il dolore lombare è un dolore di tipo meccanico, accentuato dalla deambulazione e dal mantenimento della posizione eretta. La claudicatio radicolare, invece, è una claudicatio intermittente, caratterizzata da apparizione o aggravazione del dolore radicolare durante la deambulazione. Questa può manifestarsi appena il paziente inizia a deambulare o dopo qualche metro, obbligandolo a fermarsi e/o ad assumere la posizione antalgica di flessione anteriore di tronco, conosciuta in Francia, come «signe de caddie» (3). La seguente posizione antalgica è correlata alle dimensioni del canale lombare che si modificano in base al movimento di flesso-estensione del rachide. Infatti, in posizione di flessione anteriore di tronco, il canale lombare tende ad aumentare il suo diametro, portando a una riduzione della pressione intradurale di 5 volte rispetto alla stazione eretta (6).
Nella stenosi del canale lombare il dolore radicolare può avere una distruzione classica, in base alla radice interessata, oppure di tipo incompleto (ad esempio, irradiazione simile a una cruralgia che si ferma al ginocchio, oppure dolore che ricorda il tragitto di L5 o S1, ma troncato alla caviglia) associato a sintomi come parestesie, ipoestesie, sensazione di crampi, deficit di forza muscolare e alterazioni sfinteriche. Quest’ultime sono molto rare (8-20%), ma indicative di interessamento neurologico importante (7).
Lassale (8) descrive in uno studio condotto su 193 pazienti la frequenza e la distribuzione della claudicatio neurogena secondo la tipologia della stenosi. Per la stenosi laterale, la claudicatio bilaterale si sviluppa solo nel 19% dei casi; per la stenosi centrale, la claudicatio bilaterale si sviluppa nel 64% dei casi; per la stenosi mista invece, intesa come stenosi centrale più laterale, la frequenza di stenosi bilaterale è del 54%.
Diagnosi di Stenosi del canale lombare
In letteratura, non esiste un «gold standard» clinico per fare diagnosi di stenosi del canale lombare, sicuramente un buon esame obiettivo e la raccolta anamnestica possono aiutare ad indirizzare il medico verso questa patologia.
La prima cosa da valutare è la deambulazione del paziente, seguita dalla palpazione dei processi spinosi e delle faccette articolari posteriori che possono scatenare dolore lombare e/o il caratteristico dolore radicolare che il paziente descrive. Per quanto riguarda invece una stenosi del canale lombare su spondilolistesi, il paziente lamenta dolore soprattutto al cambiamento di posizione (ad esempio nel passaggio da seduto in piedi).
Per l’interessamento radicolare importante è l’esecuzione della manovra di Wassermann per la cruralgia, la manovra di Lasegue e la manovra Straight Leg Raising per l’interessamento della radice di L5, inoltre anche la valutazione della forza e della sensibilità, secondo i tragitti radicolari, risulta fondamentale.
Considerata l’importanza della sintomatologia neurologica, è sempre bene valutare i riflessi osteo-tendinei rotulei ed achillei e ulteriori segni clinici che facciano sospettare un interessamento midollare (9).
Particolare attenzione va posta anche nel distinguere la claudicatio neurogena da una claudicatio vascolare o midollare. Infatti, per la claudicatio di tipo vascolare, il dolore avvertito dal paziente durante la deambulazione recede con il riposo, è un dolore a «crampo» con partenza dal polpaccio ed andamento ascendente; mentre, per la claudicatio midollare, indicativa di compressione midollare, il paziente non avverte dolore durante la deambulazione, ma solo una sensazione di gambe pesanti.
Diagnosi strumentale
Dal punto di vista radiologico non esistono dei criteri standard per poter definire la stenosi del canale lombare. Si stima che solo un 20% dei pazienti con sintomi da stenosi del canale lombare, abbiano una correlazione con l’Imaging (10).
La maggior parte dei radiologi utilizza i criteri di Schizas, secondo cui la stenosi è definita moderata se il diametro antero-posteriore del canale lombare all’IRM, è tra 10-12 mm, completa se inferiore a 10 mm. Altri, per classificare il grado di severità della stenosi, utilizzano la sezione del sacco durale alla IRM o TC: area durale inferiore a 75 mm² è indicativa di una stenosi completa, inferiore a 100 mm² di una stenosi parziale (11).
Le indagini radiologiche che possono essere effettuate sono le seguenti (12)(13):
- radiografia standard del rachide alla ricerca di segni degenerativi (discopatia degenerativa, perdita di altezza discale, sclerosi corpi vertebrali, sclerosi e ipertrofia delle faccette articolari).
- Radiografia in «dinamica» cioè in flessione e poi in estensione di tronco, per valutare la presenza o meno di una antero/retro listesi e il suo grado di mobilità.
- TC e IRM: quest’ultima rimane il gold standard perché, a differenza della TC, permette di studiare le strutture legamentose e il decorso dei nervi.
- Saccoradiculografia o mielografia: considerata il gold standard prima delle IRM poiché, attraverso l’uso del mezzo di contrasto, rende possibile valutare le strutture nervose nel dettaglio e le dimensioni del sacco durale. Attualmente, viene usata solo ed esclusivamente prima di effettuare l’intervento chirurgico, vista la sua invasività.
Terapia
La stenosi del canale lombare è una patologia a carattere progressivo, quindi l’obiettivo principale della terapia è la gestione del dolore lombare e radicolare. L’approccio conservativo è basato sull’assunzione di farmaci anti-dolorifici come i FANS, associati o meno ad altri farmaci per la gestione del dolore, come ad esempio gli oppiodi.
Il trattamento di tipo riabilitativo è sicuramente quello meno invasivo e con una efficacia a lungo termine maggiore. Durante la riabilitazione bisogna privilegiare gli esercizi in cifosi, come ad esempio la cyclette, sia per il potenziamento delle capacità aerobiche, sia per la posizione in flessione anteriore di tronco, che permette una riduzione della pressione intradurale e una migliore vascolarizzazione (14).
Sicuramente la terapia più efficace sulla componente infiammatoria del dolore radicolare è la terapia cortisonica, sia per via orale a basse dosi e per massimo 7-10 giorni, sia per via infiltrativa (15). Il trattamento infiltrativo nella stenosi del canale lombare viene utilizzato nei casi in cui il dolore radicolare con tragitto completo o incompleto, predomina sul dolore lombare. La sua efficacia è a breve termine, con riduzione della sintomatologia dai 6 mesi a un anno. L’approccio infiltrativo più utilizzato è l’infiltrazione caudale attraverso lo iato sacrale.
Lo iato sacrale (16) è una struttura a forma triangolare, fisiologicamente presente nel punto di passaggio sacro-coccigea, ed è percepita palpatoriamente come un avvallamento delimitato lateralmente da due corni sacrali. È ricoperto dai legamenti sacro-coccigei e dalla cute. Una volta che l’ago, con un’inclinazione di 45°, oltrepassa questi legamenti, ci si trova direttamente a contatto con la struttura ossea sacrale. A questo punto, l’ago viene direzionato parallelamente e introdotto per 1-2 mm all’interno dello spazio epidurale. Questo tipo di approccio può essere effettuato anche in attività ambulatoriale o al letto del paziente poiché il repere anatomico è facilmente individuabile, anche senza necessità di una guida radiografica e, per l’assenza del sacco durale, che termina a livello di S2. Nei casi più complicati, si può effettuare la procedura sotto eco-guida.
In questo tipo d’infiltrazione viene effettuata prima l’anestesia locale a livello cutaneo poi, dopo essere entrati nell’orifizio sacro-coccigeo con l’ago, si introduce soluzione fisiologica, corticosteroide (Prednisolone) e nuovamente soluzione fisiologica. L’utilizzo del cortisone è giustificato per l’azione antinfiammatoria, mentre l’utilizzo della soluzione fisiologica per valutare dapprima la posizione corretta dell’ago e poi per diffondere il cortisone stesso. La riuscita del gesto è valutata dalla riproduzione del dolore radicolare durante l’introduzione del cortisone. La sua efficacia massimale la si raggiunge dopo circa un mese. Normalmente, se il paziente riferisce già a distanza di una settimana, una riduzione del dolore radicolare, si tende a ripetere l’infiltrazione per un massimo di 3 volte a distanza di 7 giorni l’una dall’altra.
Nella maggior parte dei casi, non si verificano effetti collaterali, ma in caso di disordini della coagulazione, gravidanza, infezioni nel sito di ingresso dell’ago e allergia al cortisone o all’anestetico, è bene non effettuare l’infiltrazione.
Se l’infiltrazione per lo iato sacrale non ha portato nessun beneficio, si può provare con infiltrazione interlaminare, mediana o paramediana (17). Abitualmente, si utilizza come via d’accesso lo spazio compreso tra L4L5 con paziente o seduto al bordo del letto con cuscino sul ventre, o in decubito laterale. Con l’ago da spinale, si oltrepassa il legamento giallo percepibile dalla rapida riduzione di resistenza e dalla sensazione di “perforazione”. Una volta nello spazio epidurale, si introduce il cortisone. Infine, se la stenosi del canale lombare è causata da un’artrosi delle faccette articolari posteriori si può effettuare sotto controllo radiografico, ma anche ecografico, l’infiltrazione di corticosteroidi delle faccette articolari, unilaterale o bilaterale (15).
Nonostante il grande utilizzo dell’approccio infiltrativo nelle patologie di rachide, ancora non esistono delle linee guida che indirizzino sulla scelta del tipo d’infiltrazione da effettuare e sulla loro efficacia. Dagli studi recenti, emerge che nel caso della stenosi del canale lombare, nessun tipo d’infiltrazione predomina sulle altre. L’approccio che si utilizza si basa sulla concordanza tra la clinica e l’imaging e sulla scelta del tipo d’infiltrazione, la meno invisa possibile.
Infine, l’intervento chirurgico viene riservato solo a quei casi in cui c’è un deficit motorio importante e rapido o a quei casi in cui l’instabilità vertebrale per antero o retro listesi è di grado importante. Una recente revisione Cochrane del 2016 (3) non mostra superiorità di efficacia dell’intervento chirurgico rispetto all’approccio conservativo, ma conclude che è bene considerare caso per caso le comorbidità e l’età del paziente.
Riferimenti
1. Verbiest H. J Bone Joint Surg Br. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. 1954e éd. :36-B:230-7.
2. Kalichman L, CR et al. Spine journal. Clinical Study Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. juill 2009;9(7):545‑50.
3. Zaina F T-LC et al. Cochran. 2016;
4. Kirkaldy W, Farfan H et al. Clinical Orthopaedics and related research. Instability of the lumbar spine. 165:110‑23.
5. Deyo RA, Battie M et al. Spine. Outcome measures for low back pain research A proposal for standardized use. 1998;23(18)(2028‑45).
6. Takahashi K., Miyazaki T et al. Spine. : Epidural pressure mesurèrent Relationship between epidural pressures and posture in patients with lumbar spinal stenosis. mars 1995;20.
7. Lurie J, Tomkins-Lane C et al. British Medical Journal. Management of lumbar spinal stenosis. 2016;352:h6234.
8. Lassale B, Benoist M. Rheumatologie. A propos de 163 cas opérés. 1983;50:39‑45.
9. Tarulli Aw, Raynor EM and al. NeurolClin. lumbosacral radiculopathy. 2007;387.
10. Arnoldi CC, Brodsky AE et al. Clinical Orthopaedics and Related Research. . Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes Definition and classification. avr 1976;115:4‑5.
11. Schizas C, Belgrand L and al. Revue médical suisse. Canal lombaire étroit: du diagnostic su traitement. 2004;
12. Luiz C.L.R. Lumbar Spinal Stenosis, Clincal Presentation, Diagnosis and Treatment. 2016.
13. Herkowitz HN, Garfin SR et al. Journal Bone Joint Surgical American. The use of computerized tomography in evaluating non-visualized vertebral levels caudad to a complete block on a lumbar myelogram A review of thirty-two cases. 1987;69(2):218‑24.
14. Pauwels C, Roren A and al. Annals of physical and rehabilitation medicine. Home-based cycling program tailored to older people with lumbar spinal stenosis: barriers and facilitators. 2017;
15. LefevreColau MM, Babinet A and al. EMC rhumathologie Orthopédie. Traitement des lomboradiculalgies. 2004;328‑42.
16. Dincer U, kiralp M-z and al. Revue du rhumatisme. Comparaison entre infiltration épidurale par le hiatus sacrococcygien et anti-inflammatoire non stéroidien dans le traitement des lomboradiculalgies. 2007;868‑73.
17. Chevallier S, monti M and al. Rev Med SUISSE. Ponction lombaire. 208apr. J.-C.;2312‑8.
