Un contributo di:
EPIDEMIOLOGIA
La tendinopatia del rotuleo, conosciuta anche come “Jumper’s knee” (ginocchio del saltatore), è una condizione patologica di tipo infiammatorio acuto o cronica che interessa la porzione prossimale del tendine rotuleo in prossimità della sua inserzione a livello della rotula (entesi rotulea). È di più frequente riscontro tra i soggetti che praticano attività sportive nelle quasi si verifica un carico ripetitivo a livello dell’entesi rotulea con sviluppo di forza esplosiva principalmente durante l’esecuzione del gesto tecnico del salto. Sport quali basket, pallavolo, salto in alto, salto in lungo ma anche podismo possono condurre allo sviluppo del quadro patologico in esame.
Può essere considerata una sindrome da sovraccarico in cui fattori intrinseci ed estrinseci possono predisporre lo sviluppo di tale patologia. Anomalie conformazionali del sistema tendine quadricipitale- rotula- tendine rotuleo, malallineamenti rotulei lungo il solco femorale, errata tecnica di salto nella fase di atterraggio sono tutte condizioni che possono predisporre l’insorgenza della patologica.
MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI DIFFERENZIALI
La sintomatologia dolorosa ha un andamento temporale caratteristico: il dolore insorge in maniera graduale all’inizio dell’attività sportiva nelle attività di salto o cambi di direzione, si riduce gradualmente durante la fase di riscaldamento e di attività per poi ripresentarsi nuovamente al cessare dell’attività fisica. Tutto ciò conduce progressivamente ad una riduzione della performance sportiva. Il dolore è localizzato generalmente a livello del polo inferiore della rotula, ove il tendine prende inserzione, ma può occasionalmente localizzarsi a livello dell’inserzione distale del tendine rotuleo (tuberosità tibiale) o nella porzione centrale del tendine.
Di frequente riscontro è la sensazione riferita dal paziente del “ginocchio che scappa via”. Questa sensazione è associata alla presenza di dolore la quale comporta un’inibizione riflessa del muscolo quadricipite femorale in conseguenza dello stimolo algogeno infiammatorio. Alla palpazione il tendine potrà risultare aumentato di spessore (tendinopatia cronica) con la presenza di un versamento a livello della sua inserzione sulla rotula. La digitopressione del polo inferiore della rotula evoca un intenso stimolo doloroso. Il range of motion (ROM) articolare del ginocchio nei movimenti di flesso-estensione è conservato e in alcuni casi la contrazione attiva del quadricipite risulta essere dolorosa.
Condizioni patologiche quali la sindrome femoro-rotulea e/o una riduzione del trofismo muscolare del quadricipite, in particolare del muscolo vasto mediale obliquo, sono spesso riscontrate in associazione alla tendinopatia del rotuleo. La patologia va in diagnosi differenziale con altre cause di dolore in regione anteriore di ginocchio quali la sindrome femoro-rotulea, sindrome del cuscinetto adiposo, plica sinoviale, borsite pre-patellare (Hoffite), tendinopatia quadricipitale, sindrome di Osgood-Schalter, tenoperiostite della tibia, fratture da stress della rotula ma anche dolori riferito di origine coxo-femorale, osteocodrite dissecante, malattia di Perthes, tumori (specialmente nei giovani).
DIAGNOSI DI TENDINOPATIA DEL ROTULEO
La storia di attività sportive quali il basket, la pallavolo, il salto in alto, il salto in lungo possono indirizzare verso una diagnosi di tendinopatia del rotuleo in soggetti con dolore al polo inferiore della rotula. La diagnosi della tendinopatia del rotuleo prevede un esame clinico e l’esecuzione d’indagini strumentali per la definizione e la quantificazione del processo patologico.
La diagnosi clinica inizia con l’ispezione del ginocchio e la valutazione delle principali strutture ossee e legamentose del ginocchio. Durante l’esame obiettivo s’individuerà un’area dolorosa in prossimità dell’inserzione del tendine rotuleo a livello del polo inferiore della rotula, area che occasionalmente può estendersi caudalmente al corpo del tendine. Frequente il riscontro di una tumefazione della zona dolente sottorotulea tendinea dovuta al versamento reattivo infiammatorio e all’ispessimento del tendine segno indiretto di tendinopatia cronica. Durante l’esame clinico, la riproduzione del dolore sia in condizioni statiche che dinamiche rappresenta un momento fondamentale per la diagnosi.
L’esecuzione di un squat o di un balzo da parte del paziente permette la riproduzione della sintomatologia dolorosa. Le indagini strumentali impiegate per la definizione diagnostica della tendinopatia del rotuleo sono l’ecografia muscoloscheletrica e la risonanza magnetica (RM). L’esecuzione di un esame ecografico con un’eventuale integrazione Doppler è la metodica più utile nella diagnosi e nel monitoraggio strumentale della patologia. L’esame di risonanza magnetica rappresenta un’ulteriore indagine strumentale utile nella definizione diagnostica, tuttavia la RM ha mostrato una minore sensibilità nella diagnosi della patologia del tendine rotuleo rispetto all’esame ecografico.
TRATTAMENTO
Il trattamento della tendinopatia del rotuleo ha come obiettivi terapeutici la riduzione della sintomatologia dolorosa e il recupero della “salute” del tendine. Ciò richiede tempo e un approccio multiforme da parte del medico e del fisioterapista. È importante comprendere che il dolore legato alla tendinopatia del rotuleo presente da mesi, potrà richiedere un considerevole periodo di riabilitazione prima della scomparsa dei sintomi e della piena ripresa funzionale. Nella fase iniziale del trattamento (fase acuta) deve essere osservata l’astensione da attività che comportino sollecitazioni eccessive sul tendine rotuleo quali saltare, correre su dislivelli, flessioni del ginocchio oltre i 90° (squat), salire le scale.
Nella fase immediatamente successiva (fase subacuta) inizia il protocollo riabilitativo vero e proprio con esercizi di rinforzo muscolare eccentrico ed elastico del quadricipite ad intensità crescente e successivamente, in assenza di dolore, esercizi per il recupero del gesto specifico ed esercizi preventivi. I pazienti con storia di primo episodio di dolore necessitano in media di un periodo di 3-6 mesi per il pieno recupero; i pazienti con storia di dolore da lunga data necessitano di un periodo maggiore, compreso tra i 6 e i 12 mesi nei casi più gravi, per un pieno recupero. Risulta pertanto importante il tempestivo e corretto trattamento già all’insorgenza del primo episodio di dolore rotuleo al fine di evitare la cronicizzazione del quadro patologico.
Mantenere la gamba distesa durante la posizione seduta, applicare per 20 minuti la borsa del ghiaccio 2/3 volte al giorno e dopo l’attività sportiva, rappresentano semplici misure da adottare nelle primissime fasi al fine di ridurre il gonfiore, l’infiammazione e il dolore a livello del tendine rotuleo.
Il trattamento conservativo e quindi riabilitativo della tendinopatia del rotuleo prevede esercizi di rinforzo e di controllo neuromuscolare dei muscoli della coscia con correzione degli eventuali squilibri biomeccanici tra muscoli flesso-estensori di ginocchio, riduzione dei carichi sul tendine rotuleo e trattamento dei tessuti molli. I farmaci antinfiammatori non steroidei (ibruprofene, diclofenac) assunti per via orale possono avere azione sulla riduzione del dolore e dell’infiammazione. L’uso di terapia fisica strumentale (laser terapia ad alta potenza, ultrasuono terapia) può svolgere un’azione antiflogistica locale soprattutto nella fase acuta.
Tra le varie metodiche interventistiche presenti, numerose sono le possibilità terapeutiche a disposizione del fisiatra che devono essere considerate e valutate solo in seguito ad un accurato esame clinico e strumentale. L’andamento temporale della patologia (tendinopatia acuta o cronica), la valutazione dello stato di salute del tendine (tendinopatia degenerativa e/o microlesionale e/o calcifica) sono tutte variabili che guidano la scelta terapeutica più appropriata. Il trattamento con onde d’urto focali (ESWT), la proloterapia, il PRP, l’elettrolisi percutanea sono tutte opzioni terapeutiche capaci di modificare il decorso della patologia tendinea rotulea al fine di indurre alterazioni costituzionali del corpo del tendine e riduzione del processo infiammatorio.
Il trattamento chirurgico è riservato laddove il trattamento conservativo fallisca o si assista alla rottura del tendine.
RIFERIMENTI
Am J Sports Med. 2007 Mar;35(3):427-36. Epub 2007 Jan 29. Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Warden SJ1, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley KM.
